程浪，黃后寶，李亞偉，程慶水

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

腎囊性疾病發(fā)病原因多為先天性，如常染色體顯性遺傳多囊腎、髓質(zhì)海綿腎等。少數(shù)是后天性及未定性，如獲得性囊性腎病、單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫和腎盞憩室等，其中先天性囊性腎病外科治療效果不佳，而后天性及未定性等腎囊性疾病可以予以手術(shù)治療[1]。近年隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的迅速發(fā)展，輸尿管軟鏡配合鈥激光技術(shù)[2]已用于鄰近集合系統(tǒng)腎囊性疾病的治療，該手術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷小療效佳，已逐步得到推廣使用。本研究選取了34例鄰近集合系統(tǒng)腎囊性疾病患者，觀察輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎囊性疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年12月，共34例患者。其中男22例，女12例，年齡45～72歲，平均65.3歲。患者術(shù)前通過(guò)雙腎增強(qiáng)CT、CTU、雙腎MRI或者尿路逆行造影檢查均證實(shí)存在腎囊腫病灶(見(jiàn)圖1A、圖1B)，其中內(nèi)生型腎囊腫5例，腎盂旁囊腫29例，且囊腫分級(jí)為BosniakⅠ型、Ⅱ型，囊腔平均直徑為3.5 cm(2.5～6.0 cm)。24例患者無(wú)臨床癥狀，均為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，10例伴有血尿、腰痛等臨床癥狀，術(shù)前已排除其他病變，明確是良性腎囊腫，且囊腔呈內(nèi)生性生長(zhǎng)，鄰近集合系統(tǒng)，患者腎功能正常，知曉本研究，本研究手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，患者均簽署同意書(shū)。

圖1 某患者術(shù)前CT平掃+增強(qiáng)結(jié)果

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)留置D-J管兩周，術(shù)前影像學(xué)確定為腎盂旁囊腫患者全麻后取膀胱截石位，連接好輸尿管硬鏡及顯像系統(tǒng)，鈥激光等設(shè)備。術(shù)中先用德國(guó)Storz公司提供的F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡，配合異物鉗取出支架管，通過(guò)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，用水潤(rùn)滑軟鏡鞘，留置導(dǎo)絲并固定好后退鏡，沿導(dǎo)絲逆行置入輸尿管軟鏡鞘，連接好德國(guó)Storz公司提供的輸尿管軟鏡及顯像設(shè)備，輸尿管軟鏡通過(guò)軟鏡鞘逆行至腎盂，通過(guò)術(shù)前影像資料所示囊腫位置與術(shù)中所觀察囊腔與腎盂腎盞的位置關(guān)系，尋找藍(lán)色的腎盂旁囊腫囊壁，手術(shù)步驟如相關(guān)報(bào)道所描述[3]，必要時(shí)B超輔助對(duì)囊腫進(jìn)行穿刺注入美蘭試劑，便于尋找腎囊腫囊壁[4]，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)診斷為內(nèi)生型腎囊腫的患者[5]，術(shù)中取半斜仰臥位，使患者腰部懸空充分暴露穿刺區(qū)域。體位擺好后，B超可于腰部定位囊腔與腎盂位置關(guān)系，使用穿刺針在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，使穿刺針一端突破至腎盂內(nèi)，輸尿管軟鏡下尋找到穿刺針，沿探針周?chē)免€激光將囊壁切開(kāi)，鈥激光功率以術(shù)中情況而調(diào)整，需注意術(shù)中應(yīng)切開(kāi)無(wú)搏動(dòng)的囊壁，防止切到血管引起手術(shù)出血，開(kāi)窗直徑為1.5～2.0 cm，目的是使囊腔充分打開(kāi)，切開(kāi)后為使囊腔與集合系統(tǒng)充分相通內(nèi)引流，需沿導(dǎo)絲逆行置入F5或者F7雙J管，使雙J管遠(yuǎn)端在膀胱內(nèi)，近端位于開(kāi)窗囊腫內(nèi)，術(shù)中用B超明確雙J管近端置于囊腔內(nèi)，術(shù)后1～3個(gè)月后視情況拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中是否更換手術(shù)方式，有無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪(fǎng)，觀察臨床癥狀緩解情況、復(fù)查腎臟CT或B超，觀察囊腫是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本研究34例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為62.5 min(35～90 min)、術(shù)中平均出血量為13 ml(5～25 ml)、平均胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為1.5 d(1～4 d)、平均下床活動(dòng)時(shí)間為0.8 d(0.5～2 d)、平均住院時(shí)間為3.6 d(3～6 d)，術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)燒，1例疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%。術(shù)后雙J管平均留置時(shí)間為50.7 d(4～12周)，手術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重出血、感染性休克、輸尿管撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中8例患者為內(nèi)生型囊腫，術(shù)中采用斜仰臥位，腰部懸空充分暴露穿刺區(qū)域，B超輔助經(jīng)皮腎穿刺定位，術(shù)后患者復(fù)查CT，其中28例患者囊腔完全消失，6例患者囊腔直徑縮小70%以上，囊腫消失率為82.35%(28/34)，術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，平均10.7個(gè)月，未見(jiàn)囊腫和憩室囊腔的復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)查CT，結(jié)果見(jiàn)圖2A、圖2B。

圖2 患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查雙腎平掃結(jié)果

3 討論

對(duì)于腎囊性疾病的治療，多數(shù)囊腫因無(wú)明顯癥狀，因此不需要治療，但隨著囊腫體積增大可出現(xiàn)疼痛、壓迫梗阻及高血壓等癥狀，一般當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或者囊腫直徑超過(guò)4 cm以上時(shí)，才進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]，緩解囊腫對(duì)正常組織的壓迫作用。目前對(duì)于腎囊腫的治療方式首選為腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，其雖然能有效清除囊腫，但術(shù)中易造成鄰近臟器的損傷、術(shù)后易造成感染、尿外滲等并發(fā)癥，若術(shù)后復(fù)發(fā)則因周?chē)M織粘連，使再次手術(shù)難度增大[7]。對(duì)于內(nèi)生型及腎盂旁囊腫，普通的腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中探及囊腫的難度較大，且易對(duì)腎臟造成損傷及大出血。除此以外可進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺注入無(wú)水乙醇等硬化劑進(jìn)行保守治療，但此種治療方法，腎囊腫的復(fù)發(fā)率高，效果不明顯[8]。

近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡已成為泌尿外科手術(shù)常規(guī)工具，雖然上述的內(nèi)窺鏡主要用于結(jié)石的治療，但在臨床工作中使用后，根據(jù)各內(nèi)窺鏡的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在配合鈥激光的使用下也可以用于鄰近集合系統(tǒng)的腎囊性疾病的治療。相對(duì)于傳統(tǒng)的腹腔鏡而言，這些治療方式創(chuàng)傷很小。Yu等[9]通過(guò)對(duì)35名腎囊性疾病患者行輸尿管軟鏡下囊壁切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，進(jìn)行療效分析后，得出輸尿管軟鏡治療集合系統(tǒng)鄰近腎囊性疾病效果滿(mǎn)意，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、療效確切。丁翔等[10]研究報(bào)道了32例腎囊性疾病患者行輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療，其中25例囊腔消失，7例囊腫顯著減小。何昊陽(yáng)等[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，輸尿管軟鏡內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)與腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)相比具無(wú)創(chuàng)口、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。上述的相關(guān)研究充分證明輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫及集合系統(tǒng)附近囊性疾病的安全性與有效性。

輸尿管軟鏡逆行內(nèi)切開(kāi)囊壁治療腎囊性疾病，使囊腔和集合系統(tǒng)形成有效地減壓內(nèi)引流，手術(shù)一般僅需建立單個(gè)通道，該手術(shù)對(duì)集合系統(tǒng)附近囊性疾病的治療效果比較好，術(shù)前需行CTU或雙腎增強(qiáng)CT判斷囊腫的性質(zhì)及觀察囊腔的大小、位置、以及與腎盂的毗鄰關(guān)系[12]。本組34例腎囊性疾病患者治療效果明顯。術(shù)后雙J管留置時(shí)間約50.7 d(4～12周)，患者術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)后無(wú)大出血、感染性休克、輸尿管撕脫傷、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期隨訪(fǎng)結(jié)果表明患者囊腫體積較術(shù)前明顯減小或消失。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)就在于手術(shù)中要能準(zhǔn)確地找到凸向集合系統(tǒng)的部分囊壁，然后沿?zé)o明顯搏動(dòng)的囊壁處用鈥激光切開(kāi)[13]，術(shù)后使用B超或者腹部平片確認(rèn)留置的雙J管近端是否位于囊腔內(nèi)，因雙J管的留置能對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生很大的影響，首先雙J管作為異物可以長(zhǎng)期刺激囊壁使之產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，造成囊壁組織的慢性增生及粘連，促使囊腔的萎縮，除此以外雙J管位置合理的放置有利于減少該手術(shù)的并發(fā)癥如出血、感染、漏尿、腎周積液等[3]。但對(duì)于距離集合系統(tǒng)比較遠(yuǎn)的腎囊腫及考慮惡性病變的腎囊腫不推薦應(yīng)用此種手術(shù)方案，因?yàn)殁€激光切除的范圍畢竟有限，而且對(duì)于惡性病變不能做最大化的切除[14]。

對(duì)于內(nèi)生型腎囊腫及一些未明顯凸入腎盂的腎盂旁囊腫，在初始進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)的過(guò)程中常會(huì)因囊腫位置離集合系統(tǒng)較遠(yuǎn)或因?yàn)檩斈蚬苘涚R的視野小、觀察范圍局限等缺點(diǎn)，術(shù)中在鏡下甚至發(fā)現(xiàn)不了囊腫。在此情況下，患者可取斜仰臥位，利用B超引導(dǎo)的細(xì)針穿刺突破入腎盂明確囊壁的位置，此時(shí)在穿刺針腔內(nèi)配合置入導(dǎo)絲，因?yàn)閷?dǎo)絲不僅能擴(kuò)大指引范圍，同時(shí)減少穿刺針的副損傷。以往進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)時(shí)，患者常規(guī)取膀胱截石位，而沒(méi)有改進(jìn)的斜仰臥位，雖然斜仰臥位會(huì)對(duì)氣道胸部及心肺循環(huán)功能產(chǎn)生一定的影響，患者相對(duì)于膀胱結(jié)石位不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)，但術(shù)中一旦出現(xiàn)囊壁定位困難，斜仰臥位就明顯體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，因斜仰臥位可提供更大的超聲定位及經(jīng)皮腎穿刺的腰肋部區(qū)域，使得進(jìn)針角度和穿刺部位的位置不會(huì)明顯受限，因此術(shù)中不需變換體位，不會(huì)明顯的影響手術(shù)連貫性[15]。

綜上所述，采取輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療內(nèi)生型腎囊性疾病，安全有效，后期我們?cè)谛g(shù)中采用斜仰截石位不僅簡(jiǎn)化了操作流程，而且更有利于術(shù)中囊腫定位，提高了手術(shù)效率，值得進(jìn)一步研究，但本實(shí)驗(yàn)為回顧性研究，且實(shí)驗(yàn)樣本量小，隨訪(fǎng)時(shí)間短，其療效需要多中心大樣本長(zhǎng)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步驗(yàn)證。