韋明壯，羅綺寧，宋衛(wèi)軍，曹煥光，黃嘉韻，李湘，張曉忠

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528200;

2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528200;

3.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200)

作為鼻內(nèi)鏡鼻竇炎手術(shù)治療的輔助手段，中鼻甲部分切除術(shù)常有實(shí)施，但存在爭(zhēng)議，如何合理處理中鼻甲亦無統(tǒng)一指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過CT掃描結(jié)果測(cè)量鼻竇炎患者的中鼻甲垂直部的長度(以下稱中鼻甲長度)來決定中鼻甲的切除與否和切除多少，觀察治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月—2017年12月間，在我院診治的成年慢性鼻竇炎患者60例(120側(cè))，男37例，女23例，年齡20～79歲，平均年齡43.70歲;主要臨床表現(xiàn)為鼻塞(60例)、黏液或黏膿涕(53例)、頭面脹痛(39例)、嗅覺下降或減退(均為雙側(cè)性)(25例)。鼻腔檢查雙側(cè)鼻息肉39例(65.00%)，單側(cè)7例(左4例右3例)。病程6個(gè)月～20年。慢性鼻竇炎診斷要符合“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)”標(biāo)準(zhǔn)[1];無前期手術(shù)史。無頑固性高血壓、糖尿病、心臟病等全身各系統(tǒng)慢性病者;CT測(cè)量中鼻甲垂直部長度≥25 mm，理由是我們前期研究[2]顯示正常組中甲垂直部長度均數(shù)為(21.36±2.99)mm，為了有足夠的切除空間，使得切除3～4 mm的中甲垂直部游離緣后，殘留的中甲垂直部為21 mm左右，接近正常;如切除的部分太少(＜2 mm)，實(shí)際操作有困難。真菌性、變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎及中鼻甲垂直部長度＜21 mm患者不納入研究。分組：隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例，各組的性別、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。因科室醫(yī)生要對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行手術(shù)，病人需簽署知情同意書，均無法施盲，所選研究對(duì)象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。

表1 術(shù)前兩組性別和年齡分布情況

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量中鼻甲垂直部長度 通過螺旋CT檢查結(jié)果測(cè)量中鼻甲垂直部長度：起自中鼻甲在顱底的附著點(diǎn)，下點(diǎn)為游離緣，當(dāng)病變嚴(yán)重?zé)o法辨認(rèn)游離緣時(shí)，下點(diǎn)取中鼻甲骨性游離緣下1～2 mm[2](見圖1)，應(yīng)用Lund-mackey CT評(píng)分法[1]評(píng)估鼻竇炎程度;鼻內(nèi)鏡檢查觀察鼻息肉情況。見表2。

圖1 中鼻甲的測(cè)量

表2 術(shù)前兩組中鼻甲垂直部長度及鼻竇炎程度情況

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前抗生素消炎3～5 d，酌情使用激素。術(shù)中實(shí)施規(guī)范化的內(nèi)鏡下鼻竇、鼻息肉手術(shù)，充分清除病變組織，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)標(biāo)志，盡可能保留鼻竇腔正常黏膜，開放各鼻竇口。對(duì)中鼻甲垂直部長度的處理兩組有別，具體如下：試驗(yàn)組：對(duì)保留中甲部分要求較具體，根據(jù)CT測(cè)量，以保留垂直部長度約21 mm為參考[2]，切除多余的游離緣組織，包括黏膜和中鼻甲骨;對(duì)照組：清除鼻竇、鼻腔病變后，切除中鼻甲無具體要求，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病情或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為有必要時(shí)就按傳統(tǒng)方式切除中鼻甲前下部的1/3～2/3，或不切。術(shù)后常規(guī)消炎、定期換藥、鼻腔沖洗及常規(guī)鼻腔局部噴藥等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組有效27例(90.00%)，無效3例;對(duì)照組有效20例(66.67%)，無效10例;試驗(yàn)組總療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P＜0.05)，術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，無失訪。試驗(yàn)組有3例，對(duì)照組有2例出現(xiàn)局部小粘連，經(jīng)換藥處理解決。兩組術(shù)中術(shù)后均無大出血、繼發(fā)性額竇炎、嗅覺減退等并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者，男，30歲，因反復(fù)雙側(cè)鼻塞、流膿涕、頭痛5年多入院。每次感冒后上癥加重，初時(shí)經(jīng)消炎、洗鼻、鼻用激素噴鼻等處理得以緩解，多次反復(fù)后療效漸差;嗅覺尚可，無鼻癢、噴嚏，無鼻內(nèi)異味及血涕。CT檢查示全鼻竇炎癥并息肉形成，測(cè)量中鼻甲垂直部長度為左26 mm，右29 mm(見圖2a、圖2b)，鼻腔檢查見雙鼻腔多量黏稠黃色物，中鼻道見多個(gè)息肉。入院診斷：慢性鼻竇炎伴鼻息肉。隨機(jī)分到試驗(yàn)組。經(jīng)完善相關(guān)檢查無禁忌證;全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇炎鼻息肉手術(shù)，規(guī)范化處理鼻腔鼻竇病變后，切除過長的中鼻甲垂直部游離：左側(cè)切除約5～6 mm，右側(cè)切除約7～8 mm。術(shù)后常規(guī)消炎，定期復(fù)診換藥、洗鼻、防粘連。術(shù)后癥狀消失，約術(shù)后1年后CT檢查示病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后效果滿意(見圖3)。

圖2 術(shù)前CT表現(xiàn)

圖3 術(shù)后1年的CT表現(xiàn)

3 討論

經(jīng)過近三十多年的臨床實(shí)踐，經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是大多數(shù)鼻竇疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，安全、成功率高，也是目前治療鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然影響鼻竇炎手術(shù)療效的因素多種多樣，包括伴有息肉、鼻腔結(jié)構(gòu)變異如中隔偏曲、中甲反向或氣化、鉤突變異等因素，這些問題都能夠在手術(shù)中得到解決。特別是中鼻甲的變異或病變，術(shù)中常有處理[3-6]。經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中切除中鼻甲可能會(huì)出現(xiàn)“出血、額竇炎及嗅覺改變”等并發(fā)癥，因此切除的適應(yīng)證、處理方法及作用效果仍存在一些爭(zhēng)議[7-9]。傳統(tǒng)切除的部分是中鼻甲前下部的1/3～2/3，并沒有量化指標(biāo)[10-12]。

本研究旨在探討量化切除部分中鼻甲，并初步觀察此法對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效的影響。因?yàn)槲覀兊那捌谘芯客ㄟ^螺旋CT成像測(cè)量，發(fā)現(xiàn)鼻竇炎患者的中鼻甲垂直部長度大于鼻竇正常者的中鼻甲垂直部長度(21.36±2.99 mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了該項(xiàng)研究：即在實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中需要處理中鼻甲長度時(shí)，以保留部分(21 mm)為基礎(chǔ)，切除多余的中鼻甲下緣組織;并設(shè)置隨機(jī)對(duì)照組，觀察對(duì)比手術(shù)療效。在處理中鼻甲長度之前，必須處理好中甲本身的病變(如反向、泡甲、息肉樣變等)。

該研究入組的病例特點(diǎn)是鼻竇炎伴息肉較多(對(duì)照組21例、試驗(yàn)組25例)，中鼻甲垂直部的長度較長(27～29 mm);結(jié)果顯示：試驗(yàn)組有效率(90.00%，27/30例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(66.67%，20/30例)。兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);可能提示對(duì)于慢性鼻竇炎伴息肉、中鼻甲垂直部較長的患者，在清理相關(guān)病變后，量化切除垂直部長度，處理后中鼻甲缺失不多，可改善鼻腔通氣引流，更有利于術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸和功能恢復(fù)，提高手術(shù)療效[8，13-15]。其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步觀察探討。

量化切除，既處理了過長的中鼻甲，又能最大程度地保留中鼻甲，這也許是經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中處理中鼻甲比較合理的理念。從手術(shù)操作的可行性角度考慮，我們選擇了中鼻甲垂直部長度在25mm以上的患者入組，這樣可以基本保證剪切到位;否則以毫米為單位的切除量，如果切除部分太少操作起來是有難度的。在切除中鼻甲游離緣時(shí)，要注意角度和方向，避免過度損傷及并發(fā)癥的發(fā)生[10，13-14]。量化切除部分中鼻甲鮮見報(bào)道，期待更多的臨床實(shí)踐，共同深入探討其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的作用及效果。