黃思婧，黃文森

(泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科學(xué)教研室，福建 泉州 362000)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是常見(jiàn)的功能性胃腸病之一。隨著研究的不斷深入和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的提高，IBS的診斷率也有所增加。根據(jù)最新的RomeⅣ標(biāo)準(zhǔn)[1]，腸易激綜合征是以腹痛伴排便習(xí)慣改變或大便性狀改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的非器質(zhì)性疾病。中國(guó)人IBS患病率約6.5%，且有上升趨勢(shì)[2]。IBS可能的發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力改變、腦腸道軸調(diào)節(jié)異常、腸道菌群紊亂和精神心理因素等，以及近年受到關(guān)注的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)制[3]。IBS會(huì)影響患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和自身帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道[4]，維生素D缺乏(VDD)在IBS患者中高發(fā)，但維生素D與IBS患者胃腸癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不明確。本研究旨在比較IBS患者與健康對(duì)照組的維生素D狀態(tài)，探索IBS患者的胃腸癥狀嚴(yán)重程度與維生素D之間是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年6月—2019年3月就診于泉州市第一醫(yī)院(泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)?！半p師型”教師培養(yǎng)基地)消化內(nèi)科，符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情并愿意參加、配合試驗(yàn)的患者作為研究對(duì)象，具體選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀學(xué)為依據(jù)，診斷建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，采用目前最新的IBS羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①反復(fù)發(fā)作的腹痛;②最近3個(gè)月內(nèi)每周至少有1 d出現(xiàn)癥狀;③合并以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：a.排便后癥狀緩解;b.發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變;c.發(fā)作時(shí)伴有大便性狀(外觀)改變;④癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月;⑤近3個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月接受維生素D、鈣劑、腸道微生態(tài)制劑、抗焦慮抑郁藥等藥物治療或其他治療方案;②存在糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥;③有較大腹腔手術(shù)史;④有心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病患者;⑤雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但不適合進(jìn)行試驗(yàn)的情況，如過(guò)度飲酒、妊娠期或無(wú)法給予書(shū)面知情同意的患者;⑥嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。119例患者納入研究，包括61例IBS患者(IBS組)和58例健康對(duì)照受試者(HC組)，其中男性49例，女性70例。在61例IBS患者中，包括24例便秘型 (IBS-C)，28例腹瀉型(IBS-D)，6例混合型(IBSM)，3例未分類型(IBS-U)。IBS組與HC組在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 維生素D檢測(cè) 采集每位研究對(duì)象血樣，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行血清25羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]檢測(cè)。25-(OH)D濃度＜20 ng/ml、20～30 ng/ml和≥30 ng/ml分別被界定為維生素D缺乏、維生素D不足和維生素D充足。

表1 研究對(duì)象一般情況

1.2.2 IBS患者癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估 通過(guò)IBS臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(IBS-SSS)，對(duì)每位IBS患者進(jìn)行IBS癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分。該問(wèn)卷包括5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照0～100分進(jìn)行評(píng)分，所有項(xiàng)目求和所得分?jǐn)?shù)即為IBS嚴(yán)重程度總分(IBS-SSS總分范圍為0～500分)。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，分?jǐn)?shù)范圍為75～175、175～300和＞300，分別視為輕度、中度和重度。同時(shí)，對(duì)IBS患者整體胃腸道癥狀、腹痛、腹脹、大便性狀不滿意程度等進(jìn)行嚴(yán)重程度的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。0表示無(wú)癥狀，100 mm表示經(jīng)歷過(guò)的最嚴(yán)重的癥狀。1.2.3 焦慮抑郁嚴(yán)重程度評(píng)估 為每位研究對(duì)象進(jìn)行醫(yī)院焦慮抑郁量表問(wèn)卷(HADS)評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷有2個(gè)分量表，共7個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分為0～3分，總分在0～7分、8～10分和11～21分之間，分別表示正常、臨界和異常情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)格式以(±s)表示(數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布時(shí))。組間比較符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)者采用方差分析，計(jì)量資料兩組間比較符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)者采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。通過(guò)Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性，若變量之間具有相關(guān)性，建立線性回歸分析估計(jì)回歸系數(shù)及其顯著性。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，均設(shè)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IBS組和HC組血清25-(OH)D水平分析

2.1.1 IBS組和HC組在不同25-(OH)D水平的分布頻率比較 IBS組與HC組維生素D缺乏、維生素D不足和維生素D充足患者的百分比存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.792，P=0.003)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清25-(OH)D水平分布頻率 (n，%)

2.1.2 不同IBS亞型之間及與HC組比較 IBC不同亞型及HC組的血清25-(OH)D均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.012，P＜0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行組間多重比較，IBS-D組的血清25-(OH)D水平比HC組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。除此以外，其他IBS亞組之間、其他IBS亞組與HC組之間，血清25-(OH)D水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 IBS不同亞型及健康對(duì)照組血清25(OH)D水 平比較 ±s)

表3 IBS不同亞型及健康對(duì)照組血清25(OH)D水 平比較 ±s)

與HC組比較，a：P＜0.001

組別 n 25(OH)D(ng/ml)IBS-D組 28 18.32±8.25a IBS-C組 24 24.75±10.13 IBS-M組 6 18.83±7.91 IBS-U組 3 16.67±5.69 HC組58 27.36±8.79

2.2 維生素D與胃腸道癥狀嚴(yán)重程度、IBS-SSS和HADS的相關(guān)性分析

2.2.1 IBS患者維生素D與胃腸癥狀VAS評(píng)分的關(guān)系 通過(guò)Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，IBS患者腹痛、腹脹、對(duì)大便性狀不滿意程度、總體胃腸癥狀VAS評(píng)分與血清25-(OH)D呈負(fù)相關(guān)。一元線性回歸分析結(jié)果顯示，IBS患者腹痛、腹脹、對(duì)大便性狀不滿意度、總體胃腸癥狀VAS評(píng)分與維生素D濃度呈顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

2.2.2 IBS患者維生素D與IBS-SSS評(píng)分的關(guān)系

通過(guò)Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)IBS-SSS評(píng)分與維生素D之間呈負(fù)相關(guān)，一元線性回歸分析結(jié)果顯示，IBS-SSS評(píng)分與維生素D之間存在顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

2.2.3 IBS患者維生素D與HADS評(píng)分的關(guān)系

通過(guò)Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)HADS評(píng)分與維生素D之間呈負(fù)相關(guān)，一元線性回歸分析結(jié)果顯示，IBS患者HADS評(píng)分與維生素D濃度存在顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 維生素D與胃腸癥狀嚴(yán)重程度、IBS-SSS和HADS的相關(guān)性分析

3 討論

維生素D是人體必需維生素，屬于脂溶性維生素。除鈣磷平衡調(diào)節(jié)作用外，維生素D還有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用。我們的研究結(jié)果提示IBS患者中維生素D缺乏廣泛存在，與之前已報(bào)道的研究結(jié)果亦相符合[4]。此外，美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，IBS患者有更低的25-(OH)D濃度，只有7%的IBS兒童和青少年維生素D充足，超過(guò)一半的IBS患者存在維生素D缺乏，可能是飲食限制、陽(yáng)光暴露、生活習(xí)慣、性別、低蛋白血癥等因素共同作用所致[5]。在針對(duì)13項(xiàng)研究(研究對(duì)象總數(shù)n=2 4399)的系統(tǒng)綜述中，81%研究人群的血清25-(OH)D濃度＜20 ng/ml[6]。Williams等[7]的綜述亦表明IBS患者中常見(jiàn)維生素D低水平狀態(tài)。

Dussik等[8]檢測(cè)IBS患者和無(wú)IBS對(duì)照組的黏膜組織(乙狀結(jié)腸)樣本，對(duì)照組和IBS患者的維生素D水平分別為46.5 ng/ml和40.7 ng/ml;主要在IBS-D亞型患者中觀察到較低維生素D水平。本研究中將IBS不同亞型與HC組進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，IBS-D組患者的血清25-(OH)D水平低于HC組的血清維生素D水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他亞型之間、其他亞型與HC組之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]原因可能與膽汁酸吸收不良有關(guān)。IBS患者中特發(fā)性膽汁酸吸收不良很常見(jiàn)[9]，而分泌至腸腔的膽汁酸在脂質(zhì)和脂溶性維生素的吸收過(guò)程中起關(guān)鍵作用。腹瀉型IBS患者中，脂溶性維生素和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良可能較其他類型更加明顯。

本研究結(jié)果表明，IBS患者血清25-(OH)D水平與總體胃腸道癥狀、腹痛和腹脹以及對(duì)糞便形態(tài)的不滿意度顯著相關(guān)，IBS-SSS和血清25-(OH)D水平之間呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果可能與維生素D參與IBS內(nèi)臟敏感性、腸道黏膜低度炎癥有關(guān)。IBS的低度黏膜炎癥和免疫活性增加對(duì)IBS患者的臨床表現(xiàn)起重要作用。我國(guó)近期有一項(xiàng)關(guān)于不同含量維生素D飲食對(duì)IBS模型大鼠內(nèi)臟敏感性影響的研究，研究發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D造模組雌性大鼠回腸末端黏膜組織肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著多于正常維生素D造模組，且該組結(jié)腸組織中維生素D受體(VDR)RNA水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明維生素D可能影響IBS的內(nèi)臟高敏感性，而肥大細(xì)胞可能參與該過(guò)程[10]。此外，本研究顯示IBS患者HADS評(píng)分與血清25-(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D缺乏有可能引起患者胃腸癥狀加重，從而影響HADS評(píng)分。

VDR在人體各組織細(xì)胞中廣泛存在(包括腸道[11])，其中結(jié)腸上皮細(xì)胞中VDR表達(dá)量較高。Vit D3/VDR信號(hào)通路在維持腸黏膜屏障完整性及改善IBS患者癥狀方面起著重要作用[12]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Vit D3及其受體研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)Vit D/VDR參與調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，具有免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤、抗炎等作用[13]。有研究發(fā)現(xiàn)Vit D/VDR信號(hào)通路可以通過(guò)抑制腸道上皮細(xì)胞的凋亡而改善小鼠結(jié)腸黏膜炎癥[14-15]。Vit D/VDR在結(jié)腸黏膜炎癥時(shí)下調(diào)，而IBS與黏膜低度炎癥有關(guān)，維生素D可能影響腸黏膜屏障的穩(wěn)態(tài)，故維生素D與IBS癥狀可能相關(guān)，上調(diào)腸黏膜Vit D/VDR有望改善腸黏膜的屏障功能。維生素D缺乏可能會(huì)促進(jìn)IBS病程發(fā)展，補(bǔ)充維生素D有望改善IBS患者的胃腸癥狀。Amani等[16]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D可以降低IBS患者IL-17水平，增加抗炎因子水平，并改善IBS-D患者癥狀，該研究評(píng)估了維生素D對(duì)IBS患者炎性因子和氧化應(yīng)激的影響，指出維生素D對(duì)IBS患者的可能有益作用。若干項(xiàng)以補(bǔ)充維生素D為干預(yù)措施的前瞻性研究表明，補(bǔ)充維生素D可以改善IBS患者的癥狀和生活質(zhì)量，并且可以降低IBS患者IBS-SSS評(píng)分[17-19]。

然而，本研究還存在不足。本研究沒(méi)有對(duì)研究對(duì)象日常飲食攝取維生素D含量進(jìn)行估計(jì)，也未考慮個(gè)人的戶外活動(dòng)和不同的日曬情況，這些因素可能影響研究對(duì)象的維生素D水平，如有條件應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)試驗(yàn)與分析結(jié)果。除此以外，IBS患者有可能通過(guò)改變飲食結(jié)構(gòu)以減輕癥狀的嚴(yán)重程度或采用低FODMAP飲食進(jìn)行癥狀控制，患者很可能為減輕癥狀會(huì)避開(kāi)奶制品或低脂飲食，這些可能存在的飲食限制，或許會(huì)造成維生素D食物來(lái)源攝入量減少。此外，IBS癥狀嚴(yán)重的患者很可能改變?cè)猩盍?xí)慣或出現(xiàn)行為改變，比如因胃腸癥狀明顯而減少戶外活動(dòng)、降低日曬機(jī)會(huì)，這也可能影響維生素D水平。因此，需要更多優(yōu)化設(shè)計(jì)的研究方案進(jìn)一步探索維生素D與IBS的關(guān)系，判斷維生素D與IBS癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

綜上所述，本研究表明IBS-D患者血清25-(OH)D水平比健康者低。血清25-(OH)D水平與IBS患者胃腸癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，血清25-(OH)D水平越低，患者胃腸癥狀越嚴(yán)重，IBS-SSS評(píng)分越高。