周楊，王芳芳

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，具有反復(fù)發(fā)作，遷延進展，致死率及致殘率高的特點。研究表明[1]，長COPD病程、高吸煙指數(shù)、高C反應(yīng)蛋白(CRP)水平是COPD預(yù)后的危險因素。病程疾病進程中的炎癥、缺氧、血栓形成可引起肺血管病理性改變，繼發(fā)性肺動脈高壓，是導(dǎo)致COPD進展為肺心病等不良預(yù)后及死亡的重要原因[2-3]。COPD合并肺動脈高壓(PH)，可引起右心房、室不同程度結(jié)構(gòu)的改變，從而引起心電圖的特異性表現(xiàn)及心超參數(shù)的改變。對于COPD合并不同程度的PH是否會引起心率變異性(HRV)的改變，兩者之間是否有一定的關(guān)系，尚無較多研究，本研究擬通過觀察COPD患者合并不同程度PH的心率變異性指標的差異，來探討兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年12月在我院呼吸科、心內(nèi)科、老年科住院的COPD合并肺動脈高壓(PH)患者69例，其中男42例，女27例，平均年齡(68.26±7.35)歲，同時選取肺動脈壓力在正常范圍內(nèi)的健康體檢者35例為對照組，其中男20例，女15例，平均年齡(64.73±5.15)歲。COPD診斷標準參照2018年中華醫(yī)學(xué)會等編訂的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》[4]。PH診斷標準參照2015年《ESC/ERS肺動脈高壓診斷與治療指南》[5]。PH評估方法：通過多普勒心臟超聲檢測三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓(PASP)，根據(jù)改良伯努利方程[6]PASP=4V2+右房壓(RAP)計算PASP(V為三尖瓣反流峰速度)，PASP＞4.66 k Pa認為存在PH。同時按照PASP將肺動脈高壓分為：輕度(4.66 k Pa＜PASP≤7.18 k Pa)、中度(7.32 k Pa＜PASP≤9.18 kPa)及重度(PASP≥9.31 k Pa)[7]。納入標準：①符合COPD診斷標準及肺動脈高壓診斷;②年齡在30～70周歲之間;③依從性良好，能配合完成檢查。排除標準：①年齡在30周歲以下，或70周歲以上;②其它呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等疾病引起的肺動脈高壓;③合并其它可能影響心率變異性的疾病。

1.2 方法 所有符合COPD診斷標準的患者，入院后均行多普勒心臟超聲檢查，患者取左側(cè)臥位，超聲探頭掃描患者各房室腔、瓣膜、房室壁厚度、左右心室血液流入道切面，探查患者三尖瓣反流的最大血液流速，測量3次取均值。根據(jù)三尖瓣反流的最大血液流速估測肺動脈收縮壓(PASP)，PASP＞4.66 k Pa認為存在PH。對于存在PH的患者，行24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄患者的HRV時域指標SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN index、PNN50，對不同程度的肺動脈壓力患者，其HRV之間進行比較，分析肺動脈壓力與HRV之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。指標間的相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD合并不同程度PH患者HRV指標之間的比較 COPD輕、中度組與對照組比較，SDNN、SDNN index、RMSSD均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，SDANN、PNN50兩個指標與對照組比較也有一定程度的降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。重度肺動脈高壓組與對照組比較SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN、PNN50均有一定程度的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PH重度組與輕中度組比較，上述五個HRV指標也有一定的下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示隨著肺動脈壓力程度的加重，HRV指標呈下降趨勢。見表1。

表1 各組心率變異性指標測值的比較 ±s)

表1 各組心率變異性指標測值的比較 ±s)

注：與對照組比較，a：P＜0.05;與輕中度組比較，b：P＜0.05

組別 n SDNN(ms) SDANN SDNN index RMSSD PNN50(%)對照組 35 124.05±37.20 105.28±38.33 51.45±20.24 49.53±20.42 18.63±17.13輕中度組 40 95.23±23.62a 93.83±29.43 41.74±12.36a 38.29±24.90a 12.43±11.79重度組 29 78.59±25.54ab 75.9±27.85ab 33.31±12.21ab 22.45±11.24ab 5.52±7.36ab

2.2 COPD合并不同程度PH患者肺動脈壓力與HRV指標之間的相關(guān)性 將肺心病患者肺動脈壓力與HRV指標之間進行相關(guān)分析，Pearson相關(guān)分析顯示，PH與 HRV時域指標呈負相關(guān)關(guān)系，其中和RMSSD的相關(guān)性最強(r=-0.541，P＜0.001)，與SDNN、SDNN index、PNN50的相關(guān)系數(shù)分別為-0.391，-0.297，-0.368，P均＜0.05。與SDANN的相關(guān)系數(shù)為-0.162，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 肺動脈壓力與HRV指標之間的相關(guān)關(guān)系

3 討論

PH被稱為心血管系統(tǒng)的“惡性腫瘤”，研究顯示50%～60%的COPD患者并發(fā)PH[8]，PH是COPD急性發(fā)病的獨立危險因素之一[9]。COPD合并PH主要表現(xiàn)為肺血管阻力的持續(xù)升高，引起右心室負荷的加重，導(dǎo)致右心房、心室順應(yīng)性下降，最終引起右心功能的不全，導(dǎo)致慢性肺源性心臟病的發(fā)生。目前對于COPD合并PH的評估，主要依據(jù)右心導(dǎo)管檢查，但有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險，臨床難以常規(guī)開展。近年來，心臟超聲是用于篩查PH常見的無創(chuàng)檢查手段，此外近年來，也有一些敏感性及特異性較高的生物標記物(BNP、NT-proBNP、肌生成素、CA125、IL6、ET-1、非對稱二甲基精氨酸)用于COPD合并PH的早期診斷及病情評估[10]。心電圖對于PH的診斷也有一定的提示意義，PH患者可出現(xiàn)心電圖特異性的改變及促進惡性心律失常的發(fā)生，增加死亡率及致殘率。研究認為PH患者的平均肺動脈壓與QTc離散度和心率校正的QT間期呈正相關(guān)，且在重度PH患者中顯著增高[11]。劉賢國等[12]研究認為PH患者心電圖中QRs時限、v5導(dǎo)聯(lián)s波幅有性別差異，QRs電軸和V1導(dǎo)聯(lián)s波幅與心臟指數(shù)有相關(guān)性。

HRV是評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間平衡的一種無創(chuàng)方法，HRV指標下降，常提示交感神經(jīng)興奮性升高，副交感神經(jīng)興奮性下降，室顫閾值降低，其對心源性猝死及心律失常有一定的預(yù)測價值，梁鳳琴等[13]研究認為冠心病患者尤其急性心肌梗死患者的自主神經(jīng)活動受損更加明顯，發(fā)生惡性室性心律失常的危險性增加。王堅等[14]認為HRV對PH等肺血管疾病所致的心臟病有一定的檢測價值。Kataoka等[15]發(fā)現(xiàn)HRV降低是預(yù)測心源性猝死的獨立危險因素。PH的患者由于合并不同程度的心功能不全，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)不同程度的心率變異性下降，增加心源性猝死的風(fēng)險，本研究顯示重度PH組與對照組比較五個心率變異性指標SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN、PNN50均有一定程度的下降。PH重度組與輕、中度組比較，上述五個HRV指標也有一定的下降。提示隨著肺動脈壓力程度的加重，心率變異性時域指標呈現(xiàn)不同程度的下降，兩者之間呈負相關(guān)關(guān)系，提示隨著PH程度的加重，發(fā)生心源性惡性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險增加。

綜上所述，本研究通過觀察不同程度肺動脈壓力患者的HRV指標之間的差別，并將肺動脈壓力與HRV指標之間進行相關(guān)分析，探討了PH與HRV之間的聯(lián)系，研究提示，隨著肺動脈壓力程度的加重，HRV指標呈下降趨勢，肺動脈壓力與HRV時域指標呈負相關(guān)關(guān)系，其中和RMSSD的相關(guān)性最強，這對預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)判有一定的提示意義。在臨床工作中應(yīng)重視COPD合并重度PH患者心律監(jiān)測，常規(guī)開展動態(tài)心電圖檢查，及時識別有心律失常高危風(fēng)險人群，加以干預(yù)，防止心血管不良事件發(fā)生。