林芳珠，陳小燕，楊 蕾，周善存

(1.東莞市厚街醫(yī)院沙溪分院；2.東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523900)

糖尿病一種慢性終身性的疾病，具有患病率高、致殘率高、死亡率高等特點，嚴重威脅老年人群的生命健康[1]。通常將醫(yī)院?？谱o理評估應(yīng)用于老年糖尿病患者時，護理人員往往較易忽視其可能會合并冠心病、腦卒中、高血壓等多種心腦血管疾病，以及其是護理工作中的特殊人群等情況。加之老年患者疾病知識相對匱乏，自我護理能力較低，更易導(dǎo)致護理工作實施綜合評估時具有一定的局限性[2]?；诶夏昃C合評估(Comprehensive geriatric assessment，CGA)是采用多維度測評老年人健康水平的新型評估工具，包括全面醫(yī)療評估、心理認知評估、軀體功能評估、社會環(huán)境功能因素評估4個方面，主要圍繞老年人群的日常生活能力，全面收集和評估老年患者軀體、心理及社會需求方面的信息，通過改善和維護其自護能力，使其獲得最高的生活質(zhì)量。CGA模式在國外的多種疾病中應(yīng)用廣泛，但在我國的應(yīng)用尚在起步階段，在老年糖尿病患者中的應(yīng)用尚未見報道[3-4]。為此，本研究探討基于老年綜合評估的護理干預(yù)對老年糖尿病患者血糖控制、自我護理能力、健康行為及生活質(zhì)量的影響，使護理工作更加精細化、標準化、規(guī)范化、程序化，更具有操作性、實效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2017年6月～2018年7月收治的糖尿病患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男18例，女12例，年齡60～85歲，平均(66.9±5.9)歲，平均BMI(23.9±3.5) kg·m-2，13例有吸煙史，19例有高血壓病史，14例有糖尿病史，平均PaCO2為(43.74±3.25) mmHg，平均PaO2(77.09±4.12) mmHg，SaO2(87.32±16.55)%；對照組男17例，女13例，年齡61～84歲，平均(67.3±6.4)歲，平均BMI(23.3±4.0) kg·m-2，14例有吸煙史，21例有高血壓病史，10例有糖尿病史，平均PaCO2為(43.15±2.88) mmHg，平均PaO2(77.43±5.10) mmHg，SaO2(87.27±21.89)%。納入標準：(1)所有患者經(jīng)臨床診斷及實驗室檢查符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[5]；(2)年齡60～85歲；(3)所有入選患者均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，由患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。排除標準：(1)存在意識不清，溝通障礙，腫瘤或血液病患者；(2)伴有嚴重心、肝、肺、腎功能損害；(3)未簽署知情同意書者；(4)中途失訪無法完成調(diào)查研究者。兩組患者年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、病程、血氣指標等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對照組患者根據(jù)科室的相關(guān)護理流程，給予常規(guī)治療和護理，包括入院宣教(病房環(huán)境，制度的介紹，防跌倒告知)、疾病知識(糖尿病的發(fā)展過程，預(yù)防原則，相關(guān)的癥狀及臨床表現(xiàn))、飲食原則(低脂、低鹽，低熱量，高維生素，清淡易消化，少食多餐，戒煙酒)、用藥原則(服藥時間，用藥劑量及頻率，胰島素泵的使用)、血糖自我監(jiān)測、問題咨詢(了解并回答患者問題)、心理干預(yù)(基本的安慰鼓勵)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予老年綜合評估的護理干預(yù)。

1.2.1成立CGA研究小組由科室主任、護士長、責(zé)任護士3人組成，小組成員共5人，其中正高1人，副高2人，中級2人。由CGA專家采取現(xiàn)場授課的方式對所有小組成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容具體包括CGA概念、研究現(xiàn)狀、操作流程及檔案管理等，培訓(xùn)時間1個月，培訓(xùn)結(jié)束后進行理論及技能考試，合格后方可加入小組。

1.2.2護理評估內(nèi)容(1)全面醫(yī)療評估：責(zé)任護士協(xié)助患者完成各項常規(guī)檢查，如血、尿、心電圖、B超、MRI等，對患者身體狀況進行全面評估。評估內(nèi)容主要包括：糖尿病危險因素、臨床癥狀和體征等。(2)軀體功能評估：由責(zé)任護士對患者進行日常生活活動能力、平衡和步態(tài)、吞咽功能、視力和聽力等的評估。(3)認知和心理功能評估： 每周采用心理量表對患者心理狀況進行評估一次，及時了解其心理狀態(tài)，分析心理問題產(chǎn)生的原因并制訂解決方案。(4)社會及環(huán)境因素評估：全方位了解患者的疾病狀況、家庭狀況、睡眠狀況、人際關(guān)系等，完成病例資料的數(shù)據(jù)采集。

1.2.3展開護理流程(1)制定護理流程表：由小組成員參照衛(wèi)生部制訂的多種臨床護理流程表并結(jié)合CGA理論，制訂本次護理流程表，由小組組長和院內(nèi)專家審核和批準后，最終修訂完成。該量表橫向標題為時間順序，以天為單位順序排列，如干預(yù)前、干預(yù)3個月等時間段劃分，表格的縱向標題為評估項目，包括全面醫(yī)療評估、軀體功能、認知和情感、社會和環(huán)境4個方面。(2)為患者建立CGA手冊，準確記錄各項檢測結(jié)果以及患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料；將檢測顯示具有危險性的檢測結(jié)果進行標注，并根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等為患者制定綜合護理方案。(3)針對篩查老年糖尿病患者在血糖控制、合并癥、用藥管理、營養(yǎng)狀態(tài)、口腔、聽力、失眠、視力障礙、尿失禁、便秘、慢性疼痛、低血糖事件等方面的問題，給予個體化、規(guī)范化治療。(4)責(zé)任護士與患者進行溝通交流，對患者在認知及心理情緒方面的問題進行評估，根據(jù)患者的認知及情緒情況對患者進行心理護理干預(yù)，包括糖尿病的基礎(chǔ)知識、排解負面情緒的基本方法；同時針對篩查患者在社會支持或經(jīng)濟條件等方面的問題，與患者家屬詳細了解情況，最大程度給予關(guān)懷和支持。(5)針對篩查患者在日?；顒幽芰?ADL)、跌倒史、步態(tài)和平衡方面的問題，給予防跌倒宣教和住院環(huán)境改造。

1.2.4變異情況分析在實施綜合評估護理過程中出現(xiàn)的特殊情況，如患者病情加重、心理承受能力差，拒絕治療，醫(yī)護人員診斷過程中出現(xiàn)相關(guān)檢查漏項或護士發(fā)錯藥，科室間溝通出現(xiàn)障礙或硬件設(shè)施不足，患者不能按計劃進行治療或出院等。值班護士記錄變異情況，與小組成員交換意見，分析原因和解決方案，同時匯報給實施小組組長，分析原因并交換意見，組織CGA小組成員進行討論，提出修正或解決相關(guān)變異的方法，總結(jié)原因。

1.3評價指標所有患者干預(yù)前和護理干預(yù)3個月后，由CGA小組成員對患者的各項生化指標、自我護理能力、健康行為以及生活質(zhì)量進行測評。

1.3.1比較兩組患者干預(yù)前(于患者入組后采集)及干預(yù)3個月后(干預(yù)3個月結(jié)束后采集)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)。

1.3.2自我護理能力采用自我護理能力實施量表(ESCA)進行評價，該量表包括癥狀管理、康復(fù)訓(xùn)練、心理狀態(tài)、醫(yī)患溝通4個維度，總分為100分，得分越高，則相關(guān)能力越強。本研究預(yù)調(diào)查測得該量表Cronbach's α系數(shù)為0.86，擁有很好的信效度。

1.3.3健康行為采用健康行為測定量表(HPLP)進行評價，該量表共48個項目，包括健康責(zé)任感、營養(yǎng)心理健康、軀體活動、壓力調(diào)解、人際關(guān)系?？偡止?92分，分值越高說明個體健康行為越好。該量表Cronbach系數(shù)α=0.845，具有良好的信效度。

1.3.4生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量核心表(QOL-C30)進行評價，共包括軀體功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況4個方面，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach系數(shù)α=0.896，具有良好的信效度。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)后血糖指標比較經(jīng)過3個月干預(yù)后，兩組患者干預(yù)后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)均低于治療前，且觀察組較對照組也明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血糖指標比較

2.2兩組自我護理能力、健康行為和生活質(zhì)量比較經(jīng)過3個月干預(yù)后，兩組患者干預(yù)后的自我護理能力得分、健康行為得分和生活質(zhì)量評分均高于治療前，且觀察組較對照組也明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我護理能力得分、健康行為得分和生活質(zhì)量評分比較

3 討 論

3.1老年糖尿病患者認知評估現(xiàn)狀糖尿病是一種常見的代謝性疾病，由于老年患者普遍對疾病的認知程度不高，知識缺乏、文化受限，長時間的患病容易引起神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥，使患者長期處于身體、心理、社會和生存困境，同時給患者家庭帶來了巨大的負擔(dān)[6]。因此，對老年糖尿病患者正確的護理診斷和健康評估是保證老年患者護理質(zhì)量的先決條件[7]。

3.2CGA護理模式應(yīng)用現(xiàn)狀CGA護理是一種多維度、跨學(xué)科、綜合性的整體評估模式，通過醫(yī)療、認知和心理功能、軀體功能、社會及環(huán)境因素4個方面的綜合評估，對患者的各方面功能進行較為全面的評價，并針對問題進行有效的應(yīng)對，從而提高患者的認知能力、生活及運動能力、社會交往能力，能夠顯著提高護理質(zhì)量，持續(xù)質(zhì)量控制，提高患者自我護理能力的標準化診療方式[8]。近年來，CGA模式在臨床護理中逐漸增多，尤其廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)中，在骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病、腦卒中、乳腺癌等疾病的護理中均進行了不同方面和層次的研究報道，效果令人滿意[9-10]。

3.3CGA護理改善老年糖尿病患者血糖控制水平本研究中，老年糖尿病患者入院后應(yīng)用CGA模式，在前期收集資料和綜合評估病情的基礎(chǔ)上制定護理方案，通過在早期發(fā)現(xiàn)老年患者復(fù)雜的醫(yī)療問題，進行有效的護理干預(yù)，從而提高血糖控制水平、自護能力和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組患者血糖控制效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明CGA模式的應(yīng)用能有效幫助患者控制血糖水平。

3.4CGA護理提高老年糖尿病患者自護能力、改善預(yù)后老年糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥，其運動能力將受一定損傷，自我照顧能力也隨之下降，需要制定有針對性的恢復(fù)方案對其自護能力進行有效恢復(fù)。CGA模式是以改善和維持患者自我生活照顧能力為最終目的，通過多科室協(xié)作護理評估，多維度篩查老年患者影響預(yù)后、增加死亡風(fēng)險的潛在因素，從而提供綜合性的改善提升方案，進而提升患者的生活照顧能力。本研究中，研究組針對患者在日常活動能力、跌倒史、步態(tài)和平衡等各方面的問題，給予其防跌倒宣教和住院環(huán)境改造，因此干預(yù)后觀察組患者自我護理能力、健康行為得分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5CGA護理提高老年糖尿病患者生活質(zhì)量Boltz M[11]報道，對糖尿病患者進行綜合評估，可減少老年綜合征的發(fā)生率，降低低血糖事件數(shù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者滿意度和生存質(zhì)量(P<0.01)。孫啟芳[12]應(yīng)用延續(xù)性的護理模式評估老年2型糖尿病患者的療效及自我護理能力，結(jié)果顯示，延續(xù)性的護理干預(yù)能夠提高患者的生活質(zhì)量。在本研究中，也存在類似結(jié)論。研究組患者通過綜合評估對患者進行壓力調(diào)解和人際關(guān)系處理宣教，相較于常規(guī)的護理方法，更多地照顧到老年患者心理等方面的護理。分析原因，應(yīng)用綜合評估護理，護理人員詳細評估患者入院前后軀體功能狀況、心理狀態(tài)及獲得的社會、同伴、家庭支持，針對不同層次的患者分別進行護理干預(yù)，使患者能夠積極主動配合護理，樹立康復(fù)信心，改善預(yù)后。通過發(fā)放圖片資料及宣傳冊讓患者了解治療期間的具體流程，使患者對各項診療及護理事項做到心中有數(shù)，促進患者更好的掌握糖尿病健康知識，提高患者的認知程度[13]。此外，該護理模式有效改善了患者治療的積極性和主動性，幫助患者實現(xiàn)健康的生活方式及行為，最終提高了生存質(zhì)量。

綜上所述，基于老年綜合評估的護理干預(yù)在老年糖尿病患者中的效果顯著，有效控制血糖，提高自我護理能力，改善健康行為及生活質(zhì)量，為護理工作提供了可行的思路。