馬寶良 高 軻 陳 思 陳康寧 丁永強 王志平 董治龍

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所/甘肅省泌尿系疾病臨床醫(yī)學(xué)中心/甘肅省泌尿系疾病重點實驗室（甘肅蘭州 730030）

精液質(zhì)量分析是評估男性生育能力的重要方法之一，也是男性不育癥疾病診斷、療效觀察的主要實驗依據(jù)。不育夫婦初診時男方至少按WHO技術(shù)規(guī)范做2～3次精液分析，方可大體評估其生育能力?，F(xiàn)將本院診治的男性不育患者精液分析結(jié)果回顧性分析如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年7月至2014年10月來我院泌尿外科和婦科生殖門診的6325例男性不育患者，年齡18～69（平均29.93±5.55）歲，均為婚后同居1年以上、性生活正常且未采取過任何避孕措施而妻子未懷孕者 （排除女方不育）。精液質(zhì)量評價標準，參照《人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》第5版標準。正常精液參數(shù)：精液量≥1.5mL，pH≥7.2，精子濃度≥15×106/mL，精子總數(shù)≥39×106/mL，精子總活力[前向運動(PR))+非前向運動（PR）]精子≥40%，PR≥32%，存活率≥58%，正常形態(tài)精子≥4%。

二、方法

所有檢測對象取精前均需無排精3～7天 （多要求禁欲5天，包括期間無手淫和遺精），采用手淫法獲取全部精液于消毒的干燥玻璃燒杯內(nèi)，36.5℃恒溫箱保溫。采集的標本均在我院泌尿外科研究所男科實驗室進行分析，手工法檢測精液量、液化時間、pH值。每10min檢查1次液化程度，液化后立即進行精液分析。超過30min不完全液化者，采用機械吹打法促進液化，間隔10min吹打1次，在60min時吹打混勻后分析，并記錄具體不液化時間。檢測到無精子者，取出1mL精液3000×g離心15min，棄去大部分上清液，將少量精漿和沉淀物混勻后再次分析確認。

三、精液質(zhì)量分析

采用北京同方神火科技有限公司清華同方精子、微生物動（靜）態(tài)圖像分析系統(tǒng)MX7，配合載物臺溫控儀以及MACRO紅寶石精子計數(shù)板進行相關(guān)活力參數(shù)分析和精子形態(tài)分析。

四、實驗室質(zhì)量控制措施

精液常規(guī)分析易受采精方式、射精頻度、溫度、實驗室條件、檢驗人員的技術(shù)熟練程度及主觀判斷能力等諸多因素的影響，導(dǎo)致分析結(jié)果發(fā)生偏差，所以精液的采集與分析必須嚴格按照標準化程序進行，才能反映和提供受檢者臨床狀況的必要信息。近年來隨著男科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對不少原有的概念和診療建議進行了修訂，WHO組織成立了專門的委員會，通過收集臨床數(shù)據(jù)，修訂出版了新的《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版），以期提高精液分析質(zhì)量，同時對男科檢驗技術(shù)人員進行了精液分析質(zhì)量控制培訓(xùn)，達到規(guī)范男科檢驗程序，提高檢驗質(zhì)量，更好為臨床診療服務(wù)。自覺遵從和執(zhí)行實驗室精液分析質(zhì)量控制不僅對獲取更加精確和準確的精液分析質(zhì)量參數(shù)，也是實現(xiàn)規(guī)范和提高精液分析質(zhì)量科研水平的目標。本男科檢驗技術(shù)員為參加WHO5版精液分析質(zhì)控技術(shù)獲得資質(zhì)者，并在工作中嚴格遵從質(zhì)控要求操作。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Microsoft Excel2007軟件進行數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計。數(shù)據(jù)以x±s表示，用SPSS22.0軟件分析，均值比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、6325例男性不流患者精液參數(shù)基本結(jié)果

在6325例男性不育患者中，年齡區(qū)間為18.00-69.00歲，平均年齡29.93歲；精液的pH值分布為3.20-9.00，平均值為7.44；精液體積16.50mL,平均值為2.96mL；精子密度503.12×106/mL,平均密度為75.01×106/mL；精子總數(shù)為 6486.59×106，平均值為 229.30×106；精子活力為100.00%，平均活力為63.06%；PR精子所占比例為100.00%，其平均值為46.14%；其他相關(guān)參數(shù)如曲線速度VCL、直線速度VSL、平均路徑速度VAP、平均移動角度MAD、側(cè)擺幅度ALH、鞭打頻率BCF、直線濃度、直線活率、直線性LIN、擺動性WOB、前向性SRT、畸形率及正常率的范圍和均值如表1所示。

二、精液參數(shù)正常與異常對比結(jié)果

從表2中，可以知道，在6325份精液樣本中，精液各項參數(shù)正常的為3971例，約占62.78%；精液參數(shù)有異常的為2354例，約占37.22%；前者精液的pH值7.48±0.15、精液體積(3.22±1.02)mL、濃度(96.69±59.40)×106/mL、 精子總數(shù) (305.99±200.63)×106、 活力 (77.01±10.27)%、PR精子 （57.56±12.10）%，后者精液的pH值7.36±0.49、精液體積(2.52±1.50)mL、濃度(38.46±58.98)×106/mL、精子總數(shù)(93.08±160.89)×106、活力(39.53±30.44)%、PR精子 （26.91±24.35）%。在參數(shù)異常精液中，pH異常 439份 （18.65%），精液體積異常 647份（27.49%），精子濃度異常1327份（56.37%），精子總數(shù)異常1379份（58.58%），精子活力異常1074份（45.62%），PR精子異常 1466份 （62.28%），精子畸形 751份（31.90%），各項參數(shù)均異常 121份（5.14%）。

表2 參數(shù)正常精液和參數(shù)異常精液比較(x±s)

討 論

隨著社會工業(yè)化的發(fā)展導(dǎo)致的環(huán)境污染一定程度上影響著男性生殖健康，男性不育癥的發(fā)病率也在逐漸增加[1]。過去50年內(nèi)，全世界男性精子數(shù)和精子量各下降了一半，在整個不育因素中，男性不育又占50%[2]。在我國，有文獻分析表明男性精子質(zhì)量也呈現(xiàn)下降趨勢[3]，據(jù)統(tǒng)計，我國每8對育齡夫婦中就有1對面臨不孕不育的困擾。據(jù)臨床流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在我國目前不孕不育的患者中，單純女方因素約占40%，單純男方因素約占40%，男女雙方均有不孕不育病癥的約占10%，不明原因不孕不育的約占10%。評價男性生育能力的最基本方法是精液分析[4]。通過精液分析，可推斷男性生殖系統(tǒng)及相關(guān)內(nèi)分泌器官的功能狀態(tài)，為臨床上男性不育的診斷和治療提供重要的試驗依據(jù)。人的精子從精原細胞開始到成熟需要64～74d[5]。初檢者應(yīng)做2次精液分析，2次精液采集的間隔應(yīng)＞7d，但不能超過3周；因此，間隔1月做精液分析復(fù)查有可能出現(xiàn)結(jié)果變化。如果兩次的結(jié)果有明顯差異，應(yīng)再取標本進行第三次分析。WHO在男性不育患者精液檢測診斷指南中明確規(guī)定，首次精液檢查合格者，可以認為他們的精液質(zhì)量是正常的，而首次檢查不合格者，必須重復(fù)檢查精液，且應(yīng)根據(jù)幾次檢查結(jié)果綜合分析后做出判斷[6]。我們在精液分析時，精液一般性狀、濃度按WHO標準采用MACRO計數(shù)池進行分析，精子活力和精子相關(guān)運動軌跡參數(shù)的分析選用計算機輔助精液分析（CASA）系統(tǒng)，具有檢測快、分析項目多、操作簡便等優(yōu)點而用于精液分析[7]，經(jīng)過幾年的實際使用，已得到廣大患者的普遍認可，并已逐步普及。

按照WHO規(guī)定，正常人精液分析各參數(shù)的參考值為：精液在排精后1h內(nèi)完全液化，精液量≥1.5ml，精子濃度≥15×106/mL，精子總數(shù)≥39×106/mL，精子總活力（PR+NP)≥40%，前向運動 PR≥32%,存活率≥58%，正常形態(tài)≥4%[8]。LIN、SRT和ALH反映精子運動的直線性，LIN、SRT的下降和ALH的上升代表了精子運動的直線性降低。本文結(jié)果顯示，正常精液組SRT、LIN和ALH高于異常精液組，提示異常精液組精子運動的直線性有所降低。VCL、VSL、VAP反映精子的運動速度，精子運動能力低下的主要原因在于精子運動速度的降低，精子活力對受精十分重要，只有活動精子才能通過女性生殖道到達受精部位，且更需要精子特征性的微細運動以穿透卵丘和透明帶[9]。經(jīng)典的常規(guī)精液檢查無法測定精子微細運動特點，而CASA能準確地測定這些參數(shù)，本文結(jié)果顯示，與正常精液組比較，異常精液組VCL、VSL、VAP則呈顯著性降低，再一次論證了VCL、VSL、VAP作為反映精子運動速度的參數(shù)是評估不育的重要指標，Sikka等[10]報道對由于精子運動能力低下而引起的男性不育癥，可采用藥物治療，或通過精子體外處理技術(shù)刺激和改善精子運動速度，或選擇性地采用ICSI治療，從而達到幫助受孕的目的。因此，施行質(zhì)量控制的CASA精液分析結(jié)果可以更準確更客觀地了解精液質(zhì)量的真實情況，并可作為評估男性生育能力的有效依據(jù)，及時復(fù)查精液分析有利于臨床診治。

5年間我院總共檢測了6325余例，實驗室檢查結(jié)果提示，精液參數(shù)有異常的為2354例，約占37.22%，本地區(qū)不育癥男性精液異常率低于全國多中心調(diào)查結(jié)果相近 （57.7%，2003年）[11]和張紅斌等報道的川南地區(qū)（77.6%，2014年）[12]；這一方面與甘肅的地理位置及人群觀念有關(guān)，導(dǎo)致男性不育患者就診率較低，另一方面與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員記錄數(shù)據(jù)有關(guān)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)記錄不詳或不實。精液質(zhì)量異常多為多項參數(shù)指標的綜合異常，其中以精子活力異常為主，我們分析的結(jié)果活力異常率約45.62%（1074/2354），低于劉春玲等[13]報道的湖州地區(qū)（75.4%，2011年）和張運麗等[14]報道的長沙地區(qū)（65.71%，2012年）相近，而高于麥麗萍等[15]報道的佛山市（52.8%，2014年）和徐廷云等[16]報道的蘇州地區(qū)（47.35%，2011年）相近,可能不同地域人群有差異。其次分別是精子形態(tài)異常、精子濃度異常、pH值異常、精液量異常。而引起不孕不育的直接原因表現(xiàn)為：精子總數(shù)、精子濃度、精 子 活 力 、PR 精 子 百 分 率 ，VCL、VSL、VAP、ALH、BCF、MAD等方面的綜合異常，這些指標表現(xiàn)異常時要引起臨床醫(yī)生高度重視。

近年來，不育人群相對增多，一方面引起男性不育的原因有[17]：遺傳因素中的染色體及相關(guān)基因異常，職業(yè)因素如司機、廚師和電焊等，環(huán)境中的重金屬及塑料用品，自身不良習(xí)慣如吸煙、飲酒、熬夜、肥胖等，這些因素可通過損傷男性生殖器官、影響內(nèi)分泌功能、改變精液參數(shù)等方面影響男性不育；另一方面引起女性不孕的原因有[18]：排卵功能障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位、輸卵管異常，子宮或?qū)m頸發(fā)育不良，其他不明原因等。因此，在進行不育檢查時，不僅要考慮男方因素，也要考慮女方因素，個性化的對不育患者采取性行為指導(dǎo)、藥物治療或進一步深入檢查后的其他治療，提高不育不孕的治愈率。

綜上所述，通過對甘肅地區(qū)6325例不育男性精液進行回顧性分析，可以了解該地區(qū)男性不育患者精液相關(guān)參數(shù)的大致情況，對臨床的診斷和治療提供參考依據(jù)，但應(yīng)該注意不可完全依靠精液分析確定男子無生育或有生育。因此，對生育力低下夫婦中男性配偶作調(diào)查時，精液進行多項參數(shù)分析，可為男性不育的診斷和治療提供有力的參考，也應(yīng)該綜合考慮各項因素，為不育患者提供有效的治療方法。