丁 攀 崔險(xiǎn)峰 張 帥 張?jiān)粕?/p>

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（天津 300100）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，約有15%的夫婦存在生育問題，其中單純男性因素的約占25%，隱匿精子癥即是病因之一[1]。世界衛(wèi)生組織將隱匿精子癥定義為：新鮮精液標(biāo)本涂片鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，但在離心后的沉渣中可發(fā)現(xiàn)精子[2]。因精子極少，這類患者不能自然生育，往往需借助于輔助生殖技術(shù)。ICSI可應(yīng)用于嚴(yán)重少弱精子癥患者，當(dāng)然也包括隱匿精子癥患者[3]。在臨床工作中，對于隱匿精子癥患者的精液精子或睪丸精子行ICSI治療后，哪個臨床結(jié)局更好尚存在爭議[4-7]。

有研究認(rèn)為，隱匿精子癥患者的精液精子可能受到輸精管道內(nèi)活性氧等物質(zhì)的影響，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，進(jìn)而使輔助生殖治療效果變差[8，9]。再者，因其精液內(nèi)精子極少，甚至接近于無精子癥，而微量精子冷凍技術(shù)尚有相當(dāng)?shù)木窒扌?，所以時常出現(xiàn)取卵日精液精子不夠用的情況[10]。故而認(rèn)為，采用睪丸精子用于ICSI可獲得更好的輔助生殖結(jié)局。但睪丸取精術(shù)，即使是微創(chuàng)的睪丸穿刺取精術(shù)，也有相應(yīng)的傷害和并發(fā)癥。顯微切開睪丸取精后發(fā)生睪丸萎縮的可能性更大，一旦發(fā)生則需要終生激素替代治療[11，12]。而且部分研究發(fā)現(xiàn)，用精液精子和睪丸精子行ICSI治療的臨床結(jié)局差異不大，故而支持首選無創(chuàng)的精液精子。因此，本研究運(yùn)用Meta分析的方法，評價隱匿精子癥患者精液精子和睪丸精子行ICSI治療臨床結(jié)局的差異性，以期為臨床決策提供參考。

材料與方法

一、文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

1.研究類型：橫斷面研究，前瞻性隊(duì)列研究，無論是否使用盲法；2.研究對象：隱匿精子癥患者；3.干預(yù)措施：取睪丸精子或精液精子行ICSI治療；4.結(jié)局指標(biāo)：臨床妊娠率、受精率。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.梗阻性或非梗阻性無精子癥的相關(guān)文獻(xiàn)；2.不相干的隊(duì)列研究和沒有對照組的研究；3.使用中文或英文以外的語種撰寫的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)檢索方法

（一）計(jì)算機(jī)檢索

檢索2000年1月1日至2017年7月1日美國國立醫(yī)學(xué)圖書館 （pubmed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochrane）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；檢索已經(jīng)閱讀的文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)。

（二）檢索關(guān)鍵詞

隱匿精子癥；精液精子；睪丸精子；卵胞漿內(nèi)單精子注射；臨床妊娠率；受精率；cryptospermia；cryptozoospermia； severe oligospermia； sevre oligozoospermia；oligo-asthno-teratospermia； testicular； ejaculated。

三、文獻(xiàn)篩選

兩個研究人員采用盲法，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)；按照研究需要設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表格，獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，交叉核對資料。

四、統(tǒng)計(jì)分析過程

采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，無異質(zhì)性（I2＜50%）的采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。度量衡單位相同或者均數(shù)相差不大的計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）計(jì)算合并效應(yīng)，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）。 計(jì)算主要結(jié)局指標(biāo)：臨床妊娠率和受精率，次要指標(biāo)：丈夫和妻子的平均年齡。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到261篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后剩余7篇文獻(xiàn)納入本研究。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

二、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

按照Cochrane協(xié)作組提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價。納入的7篇文獻(xiàn)中，4項(xiàng)是低風(fēng)險(xiǎn)的有2篇，3項(xiàng)是低風(fēng)險(xiǎn)的有2篇，其余均只有2項(xiàng)是低風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

（一）臨床妊娠率的比較

由圖2可見，6項(xiàng)研究共549個ICSI周期進(jìn)行了臨床妊娠率的比較，納入研究間存在異質(zhì)性 （I2=57%,P=0.14），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：精液精子組和睪丸精子組行ICSI治療后的臨床妊娠率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)率（relative risk,RR）0.67,95%CI 0.39-1.14,I2=57%,P=0.14。

表1 納入研究的基本參數(shù)

圖2 臨床妊娠率的Meta分析圖

（二）受精率的比較

由圖3可見，6項(xiàng)研究共7245枚卵子做單精子注射并進(jìn)行了受精率的比較，納入研究間存在異質(zhì)性（I2=63%,P=0.15），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：精液精子組和睪丸精子組行ICSI治療后的受精率RR 0.93,95%CI 0.84-1.03,I2=63%,P=0.15。

圖3 受精率的Meta分析圖

（三）丈夫、妻子平均年齡的比較

睪丸精子組行ICSI治療時丈夫的平均年齡偏高加權(quán)均數(shù)差 （WMD）2.16years,95%CI 0.50-3.82，I2=59%,P=0.01）；睪丸精子組行ICSI治療時妻子的平均年齡也偏高，WMD1.39years,95%CI0.50-2.28，I2=7%,P=0.002。

（四）敏感性分析和發(fā)表偏倚的評價

針對臨床妊娠率，逐一排除所納入的各篇文獻(xiàn)后再行Meta分析，結(jié)果沒有改變，敏感性分析顯示具有穩(wěn)定性；針對受精率，逐一排除所納入的各篇文獻(xiàn)后再行Meta分析，當(dāng)排除文獻(xiàn)Amirjannati[7]時結(jié)果顯示睪丸精子組受精率高。

對臨床妊娠率采用漏斗圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其對稱性較差，提示研究間可能存在發(fā)表偏倚，但其中偏離對稱的研究（Weissman[28]）是所有研究中所占權(quán)重最低（3.4%）的；對受精率進(jìn)行漏斗圖分析，其對稱性較好，提示研究間異質(zhì)性不高。見圖4。

圖4 臨床妊娠率（左）和受精率（右）研究的漏斗圖

討 論

既往有些研究認(rèn)為，隱匿精子癥患者的睪丸精子用于ICSI治療能夠獲得相對更好的臨床結(jié)局，但本薈萃分析結(jié)果表明，隱匿精子癥患者的睪丸精子和精液精子行ICSI治療后受精率和臨床妊娠率均沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

已經(jīng)證實(shí)女方年齡高會導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致輔助生殖治療的受精率和臨床妊娠率均下降[13，14]。而當(dāng)妻子年齡小于36歲時，丈夫年齡對ICSI治療結(jié)局沒有影響[15]。本研究中睪丸精子組行ICSI治療時丈夫年齡和妻子年齡均偏高，這可能是影響本研究結(jié)果的潛在混雜因素，也是本研究的局限性所在。從另一個角度來看，也說明了應(yīng)用睪丸精子即使在高齡的不良因素下，仍與應(yīng)用精液精子有相同的預(yù)后，這可能也是支持應(yīng)用睪丸精子的研究者所持的論據(jù)之一。

認(rèn)為睪丸精子優(yōu)于精液精子的理論基礎(chǔ)，是精子在男性生殖管道中儲存和運(yùn)輸?shù)倪^程中有可能受到損傷。輸精管道中有可能存在炎癥和較多的氧自由基，造成精子膜通透性改變、精子DNA完整性受損等[16-18]。精子DNA碎片率高，作為異常的精液參數(shù)，一度被認(rèn)為是男性不育的病因之一[19，20]。但是只有少數(shù)研究認(rèn)為精子DNA碎片率高會導(dǎo)致ICSI的受精率下降[21，22],更多的研究認(rèn)為精子DNA碎片率高對ICSI的結(jié)局沒有確切影響[23]。

睪丸外科取精技術(shù)主要有睪丸穿刺、睪丸切開和顯微切開睪丸取精術(shù)。這些操作已經(jīng)是很成熟的技術(shù)，對隱匿精子癥而言其獲精率更為可靠。但有些術(shù)后并發(fā)癥仍然無法完全避免，比如術(shù)后睪丸出血、感染、疼痛等[24]。睪酮下降是顯微切開睪丸取精術(shù)后的常見不良反應(yīng)，有研究表明一般術(shù)后3～6個月睪酮可恢復(fù)到術(shù)前水平的80%，術(shù)后18個月以上可恢復(fù)到術(shù)前水平的95%，但也有少數(shù)患者會發(fā)生睪丸萎縮，需要終生激素替代治療[25，26]。對于隱匿精子癥患者來說，如果睪丸精子并不能獲得更好的ICSI結(jié)局，也就沒有必要冒著術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)去做睪丸取精了。

本研究所納入的文獻(xiàn)大多對各自的混雜因素應(yīng)用不同的方法進(jìn)行了相應(yīng)處理。比如，Ben-Ami等[6]應(yīng)用廣義線性模型處理取精失敗周期所導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏倚；Bendikson等[27]將睪丸精子組和精液精子組的妻子年齡進(jìn)行再分組分析以消減年齡對結(jié)果數(shù)據(jù)的干擾；Amiranjani等[7]將獲卵數(shù)、丈夫和妻子年齡對結(jié)果的影響進(jìn)行了相應(yīng)的修正處理；其余研究兩組間的丈夫年齡、妻子年齡、獲卵數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故沒有做任何有關(guān)混雜因素的修正處理。參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)指南對上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了嚴(yán)格的再次加工處理，本研究結(jié)論仍有相當(dāng)?shù)目尚哦取?/p>

本研究不能完全排除發(fā)表偏倚，漏斗圖的不完全對稱也提示了可能存在發(fā)表偏倚；本研究只檢索和納入了英文和中文文獻(xiàn)，故不能避免語言偏倚；有的研究樣本量太小，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義下降[28]；由于疾病和治療的特殊性，各項(xiàng)研究難以實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn)。這些都在一定程度上降低了本研究的說服力，但進(jìn)行敏感性分析顯示具有穩(wěn)定性，說明薈萃分析結(jié)果總體還是可靠的。

總之，本研究認(rèn)為對于隱匿精子癥患者，應(yīng)用睪丸精子和精液精子行ICSI治療的臨床結(jié)局沒有顯著差異，故不支持隱匿精子癥患者直接行睪丸穿刺或顯微切開睪丸取精行ICSI治療。