馮麗芝 肖昌武 周青山 余 追 姚 蘭 邵佳麗 侯 果

(1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：fenglizhi8229@126.com；2 湖北省武漢市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,武漢市 430032)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者常因液體分布異常而發(fā)展為頑固性低血壓、低血容量性休克及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，短期病死率高達(dá)36%～50%[1]。15%～60%的SAP患者合并有不同程度的ARDS，一周內(nèi)病死率高達(dá)60%[2]。如何保證SAP合并ARDS患者在充分?jǐn)U容的同時(shí)又不加重ARDS是一個(gè)急需解決的難題。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)因其測(cè)量方法簡(jiǎn)單，常被用來指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇治療，但其測(cè)量結(jié)果受多種因素的影響，不能全面、準(zhǔn)確地反應(yīng)心排出量及心臟前負(fù)荷。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，脈搏指示連續(xù)心排出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于SAP患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，它可以全面反應(yīng)患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、血管外肺水(extravascular lung water index，EVLW)情況以及心臟舒縮功能狀況，有利于對(duì)肺水腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。本研究探討PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在SAP合并ARDS患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的60例SAP合并ARDS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2013年(中國(guó)急性胰腺炎診治指南)中SAP的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3],同時(shí)符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、冠心病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、肝臟疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及需緊急行外科手術(shù)的患者；存在嚴(yán)重器官功能障礙的患者；存在動(dòng)脈穿刺、動(dòng)脈置管禁忌證者；妊娠期婦女；72 h內(nèi)自動(dòng)出院或者終止治療者。其中男35例，女25例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、血淀粉酶、氧合指數(shù)以及病因構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PiCCO監(jiān)測(cè)方法：所有患者均行中心靜脈(右側(cè)頸內(nèi)靜脈)置管術(shù)，穿刺結(jié)束后行床邊胸片檢查，確保中心靜脈導(dǎo)管尖端在右心房開口處。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，經(jīng)家屬簽署PiCCO監(jiān)測(cè)同意書后，行股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。待完成股動(dòng)脈PiCCO置管后，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)為：心排血量、心排血指數(shù)、全心舒張末期容積、EVLW、胸腔內(nèi)血容積(intrathoracic blood volume，ITBV)、每搏量變異(stroke volume variation，SVV)、全心射血分?jǐn)?shù),外周血管阻力指數(shù)。

1.2.2 治療方法：所有患者均依照指南進(jìn)行基礎(chǔ)治療[3]。(1)對(duì)照組以心率、血壓、CVP、MAP及尿量等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，即治療期間心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，CVP維持在8～12 mmHg之間(腹內(nèi)壓較高的患者以及機(jī)械通氣情況下可維持在更高的水平，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估)，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。(2)觀察組根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)治療，當(dāng)EVLW<7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2時(shí)，予以積極補(bǔ)液治療；當(dāng)7 mL/kg≤EVLW≤10 mL/kg、ITBV<850 mL/m2時(shí),需限制補(bǔ)液；當(dāng)EVLW>10 mL/kg時(shí)，則在限制液體入量的同時(shí)給予利尿處理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)水平，調(diào)整血管活性藥物的劑量，使心排血指數(shù)>3.0 L/(min·m2)，SVV<10%，ITBV為850～1 000 mL/m2，GEDI為680～800 mL/m2，EVLW<10 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。兩組患者輸注的液體有乳酸林格氏液、生理鹽水，對(duì)于白蛋白低于25 g/L的患者可輸注白蛋白，紅細(xì)胞比容<30%的患者輸注濃縮紅細(xì)胞。兩組患者均采用去甲腎上腺素進(jìn)行升壓。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者復(fù)蘇0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h、48～72 h時(shí)的液體入量；比較兩組患者血管活性藥物應(yīng)用率、血液凈化率、機(jī)械通氣率、ICU住院時(shí)間、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生率及28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者復(fù)蘇過程中液體入量比較 觀察組患者復(fù)蘇0～6 h、6～12 h時(shí)的液體入量多于對(duì)照組，復(fù)蘇24～48 h、48～72 h時(shí)的液體入量少于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇過程中液體入量比較(x±s，mL)

2.2 兩組患者療效相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者血管活性藥物應(yīng)用率、血液凈化率、機(jī)械通氣率、28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組需要機(jī)械通氣的患者其機(jī)械通氣時(shí)間為(4.82±1.87)d，對(duì)照組為(6.63±1.42)d，觀察組短于對(duì)照組(t=-0.370，P=0.032)，觀察組患者ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，MODS發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

胰腺出血壞死，導(dǎo)致胰腺自身消化、人體休克的嚴(yán)重胰腺炎稱之為SAP[5]。血流動(dòng)力學(xué)紊亂是SAP患者急性反應(yīng)期需要解決的關(guān)鍵問題，而液體復(fù)蘇又是該環(huán)節(jié)的核心所在。SAP患者毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致有效循環(huán)血量大量丟失，出現(xiàn)低血容量性休克，若得不到及時(shí)糾正可導(dǎo)致多臟器功能不全，但液體復(fù)蘇過程中大量液體輸入可能會(huì)增加ARDS的發(fā)生率。液體灌注不足或輸入過多均會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)而增加患者死亡率[6-7]。做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)SAP的治療至關(guān)重要[8]。

CVP是常用的指導(dǎo)液體復(fù)蘇的指標(biāo)，但其不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的液體平衡狀態(tài)，尤其是對(duì)于老年人、心功能不全以及機(jī)械通氣的患者。Marik等[9]研究發(fā)現(xiàn)CVP與每搏量指數(shù)/心排血指數(shù)的相關(guān)性較低，認(rèn)為CVP不能預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，此外，從測(cè)量機(jī)理及人體生理學(xué)上分析，CVP不能作為心臟前負(fù)荷指標(biāo)，甚至不能作為評(píng)估容量狀態(tài)的指標(biāo)。PiCCO是一種新興的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其相較于漂浮導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、反應(yīng)時(shí)間短、應(yīng)用范圍廣、留置持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[10]。研究表明,PiCCO技術(shù)能夠較精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)患者的EVLW、血容量、心肌收縮力、血管通透性等指標(biāo)的變化，可以客觀、準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇或血管活性藥物的使用，且不易受體位、機(jī)械通氣等因素的影響[11]。

ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)，是SAP患者死亡的主要原因之一，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難與頑固性低氧血癥。ARDS治療的成功與否與肺水管理密不可分，SAP時(shí)因?yàn)槊?xì)血管通透性增加，組織間液滲出增多，可導(dǎo)致不同程度的肺水腫和組織水腫，盲目的液體復(fù)蘇可增加肺毛細(xì)血管的通透性，加重肺水腫的發(fā)生，使呼吸功能惡化，導(dǎo)致治療失敗。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)蘇0～6 h、6～12 h時(shí)的液體入量多于對(duì)照組，復(fù)蘇24～48 h、48～72 h時(shí)的液體入量少于對(duì)照組(均P<0.05)。SAP患者入院12 h內(nèi)可能需要充分?jǐn)U容，12 h后需嚴(yán)格把控液體入量，避免盲目補(bǔ)液，而PiCCO技術(shù)可以很好地監(jiān)測(cè)EVLW，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，MODS發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，這可能與早期積極有效的液體治療有關(guān)，早期積極有效的液體治療可能會(huì)減少缺血再灌注損傷的發(fā)生，降低MODS的發(fā)生率，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

血液凈化可維持體內(nèi)水、酸堿及電解質(zhì)平衡，同時(shí)還可以有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，對(duì)于高脂血癥的SAP患者，可使用血液凈化方式清除血脂。本研究中兩組患者應(yīng)用血管活性藥物比例、血液凈化應(yīng)用比例、機(jī)械通氣比例、28 d死亡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能是因?yàn)樯鲜鲇^察指標(biāo)與液體管理、炎癥反應(yīng)是否及時(shí)終止、炎癥因子是否得到有效清除、胰腺壞死是否繼續(xù)、胰腺感染是否得到有效預(yù)防和控制等綜合因素有關(guān)，今后將進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)SAP合并ARDS患者的液體復(fù)蘇效果比傳統(tǒng)的綜合指標(biāo)好，其可使組織器官得到充分灌注的同時(shí)又可防止過多的液體輸注，因而可減少肺水腫的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，并降低MODS發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。