韋冰梅 楊 密 韋巧珍 陳玉君

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，南寧市 530007，電子郵箱：weibingmeiyikeda@163.com)

世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明，全球每年約有1 500萬(wàn)新生兒，早產(chǎn)兒約占10%；2010年，全世界的晚期早產(chǎn)兒出生率為3.0%～6.0%，占早產(chǎn)兒的65%～75%[1]。在美國(guó)，晚期早產(chǎn)兒約占所有早產(chǎn)兒的72%，出生率從2014年的6.82%上升到2016年的7.09%[2]；在我國(guó)，不同地區(qū)晚期早產(chǎn)兒的出生率為2.7%～14.06%，占早產(chǎn)兒總數(shù)的72.4%～85.2%[3-5]。盡管晚期早產(chǎn)兒外表接近成熟，但其生理發(fā)育并不成熟，并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率均高于足月兒[6]。因此，積極救治晚期早產(chǎn)兒對(duì)于提高新生兒的生存質(zhì)量有著重要的意義。年齡相關(guān)的圍生期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局備受關(guān)注，但早產(chǎn)與高齡產(chǎn)婦之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。2015年，我國(guó)全面實(shí)施二孩政策，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦比例較前增高。目前尚無(wú)針對(duì)二孩晚期早產(chǎn)兒的研究。本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月在我院出生的二孩的臨床資料，探討全面二孩政策下二孩晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為全面二孩政策下晚期早產(chǎn)兒的臨床預(yù)防及早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年12月我院新生兒病區(qū)收治的296例二孩，其中148例晚期早產(chǎn)兒為觀(guān)察組，148例足月兒為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為第二產(chǎn)次分娩的新生兒；晚期早產(chǎn)兒出生時(shí)胎齡滿(mǎn)34周但不足37周[7]；足月兒出生時(shí)胎齡滿(mǎn)37周但小于42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天畸形者；臨床資料不完整者；第一產(chǎn)次分娩的雙胞胎。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料：包括早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡及體重、分娩方式等。

1.2.2 記錄圍生期不良因素：孕母分娩時(shí)年齡(分娩時(shí)年齡≥35歲者為高齡產(chǎn)婦)、輔助生殖情況、妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、孕期貧血、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎膜早破、羊水異常、臍帶異常、胎盤(pán)異常、胎兒窘迫等)。妊娠期并發(fā)癥的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.3 記錄新生兒出生后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括低出生體重、窒息、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、顱內(nèi)出血、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥，均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4版)[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.4 二孩晚期早產(chǎn)的影響因素分析：以二孩是否發(fā)生晚期早產(chǎn)為因變量，以圍生期影響因素為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析二孩晚期早產(chǎn)的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒一般情況比較 兩組新生兒性別、剖宮產(chǎn)率、孕母分娩時(shí)年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀(guān)察組新生兒出生體重低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍生期不良因素比較 觀(guān)察組孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水異常的發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組新生兒低出生體重、低血糖、NRDS的發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05)；對(duì)照組未觀(guān)察到NEC病例。見(jiàn)表3。

2.4 二孩晚期早產(chǎn)兒的危險(xiǎn)因素 變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，胎膜早破、妊娠期糖尿病是二孩晚期早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組新生兒一般情況比較結(jié)果表

表2 兩組圍生期不良因素比較[n(%)]

表3 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 變量賦值情況

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

幾十年來(lái)，各國(guó)高齡產(chǎn)婦的比例均不同程度地增加。在日本，35歲以上的女性生育比例從1990年的8.6%上升到2012年的25.9%；在美國(guó)，35～39歲女性生育比例由2013年的4.9%上升到2014年的5.1%；在加拿大，35歲以上女性的生育比例從2004年的15.4%增加到2014年的16.5%；在中國(guó)，35～39歲之間的女性生育比例也從2004年的8.65‰增加到2014年的17.04‰[9-10]。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)指出，約9 000多萬(wàn)對(duì)夫婦成為生育二孩的目標(biāo)人群，其中60%為35歲以上，50%為40歲以上[11]。本研究中，兩組的高齡孕婦比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在本組二孩孕母中，高齡者比例均超過(guò)了50%。目前，高齡相關(guān)的母嬰不良結(jié)局備受關(guān)注。多項(xiàng)研究表明，隨著孕婦年齡的增加，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發(fā)生率也隨之增加[12-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡大于40歲的孕婦與年輕女性分娩新生兒的結(jié)局無(wú)明顯差異，但前提是滿(mǎn)足以下條件：(1)通過(guò)藥物和飲食治療孕前已存在的慢性??；(2)定期監(jiān)測(cè)和控制妊娠期并發(fā)癥；(3)定期產(chǎn)前檢查；(4)懷孕期間堅(jiān)持健康的生活方式；(5)在圍產(chǎn)中心分娩[14]。這或可為改善高齡相關(guān)的母嬰不良結(jié)局提供一定的參考。

有文獻(xiàn)報(bào)告，在自發(fā)性分娩中，晚期早產(chǎn)與早期早產(chǎn)的重要決定因素是妊娠期糖尿病、羊水異常、胎盤(pán)缺血等[15]。一項(xiàng)大型多中心前瞻性隊(duì)列研究表明，大于70%的早產(chǎn)與自發(fā)性宮縮和(或)胎膜早破相關(guān)[16]。國(guó)內(nèi)既往研究也表明，晚期早產(chǎn)兒的高危因素為高齡妊娠、選擇性剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、胎膜早破、子癇、絨毛膜羊膜炎、羊水異常等[3-4]。本研究結(jié)果顯示，二孩晚期早產(chǎn)兒孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水異常發(fā)生率高于二孩足月兒，其中胎膜早破、妊娠期糖尿病均是影響二孩發(fā)生晚期早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與上述新生育政策實(shí)施前研究發(fā)現(xiàn)的不良因素相同。妊娠期糖尿病導(dǎo)致早產(chǎn)的原因可能為：孕婦高血糖可使胎兒高血糖，而高滲性利尿可致羊水過(guò)多而誘發(fā)早產(chǎn)；未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，而感染可增加胎膜早破的概率，而胎膜早破則增加早產(chǎn)的發(fā)生；此外，嚴(yán)重的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥可增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，從而使胎盤(pán)缺血缺氧并誘發(fā)早產(chǎn)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約30%的晚期早產(chǎn)兒可出現(xiàn)NRDS，晚期早產(chǎn)兒的低血糖發(fā)生率是足月兒的3倍，低出生體重的發(fā)生率也明顯高于足月兒[17]。這提示與足月兒相比，晚期早產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率更高。本研究中，二孩晚期早產(chǎn)兒低出生體重、低血糖、NRDS的發(fā)生率也均高于足月兒(均P<0.05)。晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生可能與圍生期不良因素有一定的相關(guān)性。其中，妊娠期糖尿病可通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致新生兒并發(fā)癥的發(fā)生：妊娠早期高血糖可抑制胚胎發(fā)育，而胚胎發(fā)育落后可導(dǎo)致低體重；早產(chǎn)兒自身肝糖原異生、糖原分解、酮生成和脂肪分解能力不足，若孕母合并妊娠期糖尿病，則可能在離開(kāi)母體后出現(xiàn)高胰島素血癥而導(dǎo)致低血糖；晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育處于囊狀肺泡階段，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，肺泡液再吸收功能不完善導(dǎo)致其容易發(fā)生NRDS； 妊娠期糖尿病產(chǎn)生的胰高血糖素能抑制糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成釋放，使胎兒肺成熟延遲。因此晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。

二孩政策是我國(guó)獨(dú)有的人口政策，通過(guò)基于證據(jù)的策略預(yù)防晚期早產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)改善孕婦和新生兒的結(jié)局是必要的。全面二孩政策下，二孩發(fā)生晚期早產(chǎn)兒的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥發(fā)生情況較政策實(shí)施前沒(méi)有明顯改變，但高齡妊娠在逐年增加，高齡對(duì)不良妊娠結(jié)局也可能存在影響，能否早期干預(yù)以達(dá)到減小影響的可能，將是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。