滕才鈞 鄧燕云 韋建林

(廣西柳州市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，柳州市 545005，電子郵箱：lztcj6699@163.com)

梗阻性黃疸主要是由肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過(guò)程受阻，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸，其病因常見(jiàn)有膽道結(jié)石、炎性病變、良惡性腫瘤、寄生蟲(chóng)及先天性疾病等，病因不同治療方案不同。而惡性梗阻性黃疸的治療關(guān)鍵在于早診斷、早治療[1-2]。逆行胰膽管造影及經(jīng)皮肝穿胰膽管造影是診斷梗阻性黃疸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但均為有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)檢查的首選[2-4]。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)在梗阻性黃疸的診斷中應(yīng)用最為廣泛，但敏感性低，對(duì)炎性膽道狹窄及早期腫瘤無(wú)特異性[5]。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)診斷梗阻性黃疸敏感性高，但組織分辨率及特異性低[6]。本研究探討18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT與MRCP異機(jī)融合顯像方法在梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年4月在我院診治的57例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，其中男33例、女24例，年齡(62.3±11.4)歲；均表現(xiàn)為上腹不適、腹痛、黃疸，部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等；50例伴有糖類(lèi)抗原(carbohydrate antigen，CA)199、CA50、CA125單項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，7例腫瘤指標(biāo)正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行18F-FDG PET/CT及MRCP檢查；均獲得病理檢查結(jié)果。排除肝細(xì)胞性或溶血性黃疸患者。根據(jù)病理檢查及隨診結(jié)果分為惡性組31例與良性組26例，其中惡性組男23例、女8例，年齡(65.1±10.2)歲；肝門(mén)膽管癌4例，膽總管癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌11例，壺腹癌8例。良性組男10例、女16例，年齡(59.8±11.6)歲；膽總管炎性狹窄12例，膽囊化膿性炎癥1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壺腹部炎癥4例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.118F-FDG的制備：核素氟由日本住友公司HM-10回旋加速器生產(chǎn)，顯像劑18F-FDG經(jīng)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度>95%。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查：采用西門(mén)子BioGraph S20 mCT儀進(jìn)行檢查。檢查前禁食4～6 h，靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，約50～120 min后開(kāi)始檢查。CT掃描參數(shù)為120 kV、150 mA。PET采用三維采集，2～3 min/床位，矩陣為512×512，應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，融合圖像通過(guò)西門(mén)子MMWP工作站進(jìn)行處理。

1.2.3 MRCP檢查：采用西門(mén)子Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查。MRCP參數(shù)為重復(fù)時(shí)間1 000 ms，回波時(shí)間118 ms，層厚4 mm，間距為0。

1.2.418F-FDG PET/CT與MRCP圖像異機(jī)融合顯像：將MRCP圖像從影像系統(tǒng)中導(dǎo)出，再傳輸至西門(mén)子MMWP工作站進(jìn)行MRCP與PET圖像自動(dòng)配對(duì)融合形成18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP融合圖像。

1.2.5 影像學(xué)分析：由兩位高年資影像醫(yī)師分別觀察分析MRCP、18F-FDG PET/CT及18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP圖像特征，根據(jù)膽道擴(kuò)張程度及膽道下端有無(wú)異常密度、異常信號(hào)、異常代謝病灶等征象，依次確定有無(wú)梗阻、梗阻部位、梗阻原因及梗阻良惡性。MRCP膽胰管擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝內(nèi)膽管Ⅰ級(jí)分支內(nèi)徑5～8 mm為輕度擴(kuò)張，>8 mm為中重度擴(kuò)張；肝外膽管內(nèi)徑在8～12 mm為輕度擴(kuò)張，>12 mm為中-重度擴(kuò)張；胰管3～5 mm為輕度擴(kuò)張，胰管>5 mm為中-重度擴(kuò)張。PET/CT應(yīng)用目視法確定病變范圍，分析病變區(qū)形態(tài)特點(diǎn)，再采用容積測(cè)量法進(jìn)行半定量分析其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)影像檢查與病理結(jié)果的吻合度，Kappa值≥0.7表示一致性較高，0.4≤Kappa值<0.7表示一致性一般，Kappa值<0.4表示一致性較差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)RCP檢查膽胰管擴(kuò)張程度及SUVmax值比較 惡性組患者中膽道無(wú)明顯擴(kuò)張或呈輕度擴(kuò)張者占58.1%(18/31)，呈中-重度擴(kuò)張者占41.9%(13/31)；良性組患者中膽道無(wú)明顯擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張者占96.2%(25/26)，呈中-重度擴(kuò)張者占3.8%(1/26)。惡性組膽道擴(kuò)張程度高于良性組(χ2=11.072，P<0.001)。惡性組的SUVmax值為(10.54±6.69)，高于良性組的(3.78±1.68)(Z=-4.229，P<0.001)。

2.218F-FDG PET/CT、MRCP與18F-FDG PET/CT與MRCP異機(jī)融合顯像對(duì)梗阻性黃疸的診斷效能比較 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，18F-FDG PET/CT、MRCP單獨(dú)檢查與18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP異機(jī)融合顯像診斷梗阻性黃疸的敏感度分別為90.32%、61.29%、96.77%，特異度分別為84.62%、76.92%、88.46%，準(zhǔn)確率分別為87.72%、68.42%、92.98%。見(jiàn)表1～3。18F-FDG PET/CT、MRCP及18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP異機(jī)融合顯像3種方式的診斷結(jié)果與病理診斷比較，Kappa值分別為0.752、0.375、0.858，即18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP異機(jī)融合顯像與病理結(jié)果吻合度最高。

表1 18F-FDG PET/CT檢查的診斷效能

表2 MRCP檢查的診斷效能

表3 18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP異機(jī)融合顯像的診斷效能

3 討 論

梗阻性黃疸影像表現(xiàn)包括間接征象和直接征象，間接征象指梗阻部位膽道形態(tài)及梗阻遠(yuǎn)端膽道系統(tǒng)擴(kuò)張形態(tài)，直接征象指梗阻責(zé)任病灶的形態(tài)、密度或信號(hào)特點(diǎn)等。MRCP具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，在顯示膽道整體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)方面明顯優(yōu)于CT檢查。既往文獻(xiàn)報(bào)道，MRCP對(duì)黃疸的梗阻性定位診斷準(zhǔn)確率較高[7]，而不同研究中MRCP對(duì)梗阻性黃疸的定性診斷準(zhǔn)確率相差較大[8-10]，主要原因是MRCP側(cè)重于顯示膽道系統(tǒng)整體形態(tài)及解剖特征，而弱化了梗阻責(zé)任病灶的顯示，其更多地依賴(lài)間接征象來(lái)鑒別梗阻的良惡性，如膽管擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝征”，且梗阻端膽管呈移行性狹窄，即診斷為良性梗阻性黃疸；膽管擴(kuò)張呈“軟藤征”，或梗阻端狹窄膽管與擴(kuò)張膽管截然分界或呈突然截?cái)嗾飨蠡蚱男元M窄，則診斷為惡性梗阻性黃疸[6]。本研究中，MRCP單獨(dú)檢查診斷梗阻性黃疸的準(zhǔn)確率僅為61.29%，其中惡性組膽道無(wú)明顯擴(kuò)張或呈輕度擴(kuò)張者占58.1%，有12例MRCP未能顯示梗阻責(zé)任病灶，根據(jù)膽道擴(kuò)張的間接表現(xiàn)判斷而誤診為良性梗阻。此外，MRCP成像時(shí)間長(zhǎng)，且容易受到膽汁流動(dòng)偽影干擾而誤判為充盈缺損，導(dǎo)致誤診[9-10]。因此，梗阻性黃疸的定性診斷中不主張單獨(dú)采用MRCP檢查，而必須結(jié)合其他特殊序列檢查及增強(qiáng)掃描或聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描等以提高定性診斷的準(zhǔn)確率[10]。18F-FDG PET/CT是一種集全身功能代謝顯像和解剖形態(tài)成像于一體的新型顯像技術(shù)，在梗阻性黃疸定性診斷與鑒別診斷中，對(duì)梗阻病因檢出的敏感性及準(zhǔn)確率、術(shù)前分期等均優(yōu)于MRI及CT增強(qiáng)掃描[11-12]。本研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT檢查診斷梗阻性黃疸的敏感性及準(zhǔn)確率均高于MRCP檢查。另外，18F-FDG的SUVmax值可反映腫瘤組織細(xì)胞的代謝水平及腫瘤的惡性程度，是腫瘤診斷及療效評(píng)估的重要指標(biāo)之一[6]。本研究結(jié)果顯示，惡性組SUVmax值高于良性組(P<0.05)。然而，18F-FDG PET/CT更多地依賴(lài)于責(zé)任病灶的代謝特點(diǎn)來(lái)判斷梗阻性黃疸的良惡性，對(duì)膽道擴(kuò)張的間接征象的顯示不如MRCP檢查，而且良、惡性梗阻性黃疸的SUVmax仍然存在一定交叉范圍，故對(duì)處于SUVmax臨界值的責(zé)任病灶，則難以判斷其良惡性[6]。本研究中，良性組SUVmax值最高為7.29，惡性組SUVmax值最低為3.62，說(shuō)明SUVmax值介于3.62～7.29之間的病變，特別是微小病變，18F-FDG PET/CT檢查很難做出準(zhǔn)確判斷。對(duì)化膿性炎癥、自身免疫性胰腺炎等良性梗阻，18F-FDG PET/CT顯像病灶的SUVmax通常也較高，與腫瘤難以鑒別，片面地根據(jù)18F-FDG PET/CT顯像特征進(jìn)行診斷，容易造成誤診[12-13]。本研究中，1例化膿性膽囊炎及1例自身免疫性胰腺炎經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查均誤診為惡性腫瘤。

18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的敏感性和特異度較高，但是對(duì)病灶及膽道系統(tǒng)形態(tài)之間的解剖細(xì)節(jié)分辨率較低，而MRCP在顯示膽道解剖細(xì)節(jié)方面優(yōu)勢(shì)明顯，但是對(duì)于責(zé)任病灶顯示的敏感性及病灶性質(zhì)的判斷準(zhǔn)確率則較低[6]。18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP融合顯像，可充分利用18F-FDG PET/CT對(duì)責(zé)任病灶顯示的高靈敏度優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分發(fā)揮MRCP對(duì)膽道解剖細(xì)節(jié)及整體形態(tài)的顯示優(yōu)勢(shì)，最大限度地實(shí)現(xiàn)了優(yōu)劣勢(shì)互補(bǔ)。近年來(lái)，PET聯(lián)合MR融合顯像技術(shù)主要應(yīng)用于顱腦與腫瘤診斷等方面，顯示出良好的應(yīng)用效果[14-15]。本研究中，18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP融合顯像診斷梗阻性黃疸的敏感度為96.77%，特異度為88.46%，準(zhǔn)確率為92.98%，優(yōu)于單獨(dú)18F-FDG PET/CT及MRCP檢查，且與病理結(jié)果吻合度最高。

綜上所述，18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP異機(jī)融合顯像可提高梗阻性黃疸的診斷準(zhǔn)確率，值得推廣應(yīng)用。