陳菁華 陳浩 劉可夫

病例資料患者，男，51 歲，1 個(gè)月前在我院行闌尾切除術(shù)、大網(wǎng)膜腫塊切除術(shù)及腹腔引流術(shù)，術(shù)后病理示：（闌尾）慢性闌尾炎急性發(fā)作，（網(wǎng)膜）見纖維脂肪組織伴急慢性炎癥，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)因反復(fù)右上腹疼痛2 周加重1周伴黑便2 d 入院?；颊? d 前進(jìn)食油膩食物后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，且伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有黑便，當(dāng)時(shí)未予以處理。右上腹疼痛持續(xù)加重，疼痛發(fā)作后感四肢無力，暈倒在地，數(shù)分鐘后清醒，于我院就診。查血生化指標(biāo)：血紅蛋白59 g/L，中性粒細(xì)胞百分率85.2%，C 反應(yīng)蛋白94.38 mg/L。

全腹部CT 平掃示膽囊壁明顯增厚，膽囊窩積液，膽囊腔及膽總管內(nèi)見混雜片樣稍高密度影（圖1a）；增強(qiáng)動(dòng)脈期同層面示膽囊腔及膽總管內(nèi)混雜密度灶未見明顯強(qiáng)化（圖1b）； 平掃冠狀位多平面重組示膽囊腔及膽總管走行區(qū)片樣稍高密度影，邊界模糊（圖1c），考慮為膽道積血；增強(qiáng)CT 多平面重組示肝右動(dòng)脈分支膽囊動(dòng)脈走行區(qū)旁見大小約8 mm×6 mm 瘤樣強(qiáng)化灶，與膽囊動(dòng)脈相連，與血管強(qiáng)化程度一致，動(dòng)脈期瘤體呈均一性強(qiáng)化，內(nèi)未見明顯分隔及附壁血栓（圖1d）。CT 考慮膽囊動(dòng)脈瘤破裂并膽道積血。

因患者創(chuàng)面炎癥水腫明顯，易造成并發(fā)癥，手術(shù)切除膽囊有較大風(fēng)險(xiǎn)，遂行急診DSA，DSA 證實(shí)為膽囊動(dòng)脈瘤破裂出血，符合術(shù)前CT 檢查。DSA 手術(shù)經(jīng)過：患者取平臥位，常規(guī)右側(cè)腹股溝消毒鋪巾，局麻下行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置鞘，肝管配合導(dǎo)絲選擇性插入肝動(dòng)脈，造影明確肝右動(dòng)脈分支膽囊動(dòng)脈出血（圖1e），膽道積血，遂用同軸微導(dǎo)管超選擇插入出血分支動(dòng)脈，導(dǎo)管至動(dòng)脈選段，置入2×6 微彈簧圈兩枚行遠(yuǎn)端栓塞，退回出血?jiǎng)用}近端，用Glubran 膠混合碘化油按1:4 混合，行近端膽囊動(dòng)脈栓塞，直至栓塞滿意，造影未見明顯側(cè)支血供后拔鞘，局部加壓包扎。術(shù)后予以對(duì)癥支持治療。

圖1 a)CT 平掃示膽囊壁明顯增厚，膽囊窩積液，膽囊腔及膽總管內(nèi)見混雜片樣稍高密度影（箭）； b)增強(qiáng)動(dòng)脈期示膽囊腔及膽總管內(nèi)混雜密度灶未見明顯強(qiáng)化；c)平掃多平面重組示膽囊腔及膽總管走行區(qū)片樣稍高密度影（箭），邊界模糊；d)增強(qiáng)CT 多平面重組示肝右動(dòng)脈分支膽囊動(dòng)脈走行區(qū)旁見大小約8mm×6mm 瘤樣強(qiáng)化灶（箭），與膽囊動(dòng)脈相連，動(dòng)脈期瘤體呈均一性強(qiáng)化，內(nèi)未見明顯分隔及附壁血栓；e)DSA 示膽囊動(dòng)脈旁類圓形對(duì)比劑聚集（箭），與膽囊動(dòng)脈相通

討論膽道出血是上消化道出血的較罕見病因[1]，繼發(fā)于膽囊動(dòng)脈瘤破裂的膽道出血更罕見[2]。由于膽囊動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病缺乏深入了解，診斷相對(duì)困難。膽囊動(dòng)脈瘤破裂可引起致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此及時(shí)、準(zhǔn)確診斷尤為重要，影像學(xué)檢查在本病的診斷中具有重要的臨床價(jià)值[3，4]。DSA 是動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查且存在一定風(fēng)險(xiǎn)； 超聲簡便、無創(chuàng)，但其特異性差，判斷來源動(dòng)脈準(zhǔn)確性低，很難明確診斷；MRI 檢查時(shí)間長，腹部腸氣、呼吸運(yùn)動(dòng)等干擾偽影重，對(duì)于細(xì)小動(dòng)脈及分支顯影差，對(duì)診斷存在困難；CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描簡便、無創(chuàng)，掃描速度快，可滿意地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、 位置及其與周圍組織器官的關(guān)系及其他繼發(fā)性改變，亦可進(jìn)一步多平面重組，充分顯示血管病變的空間關(guān)系，因此是診斷膽囊動(dòng)脈瘤的一種有效方法[5-8]。膽囊動(dòng)脈瘤分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，真性者瘤體有完整的三層血管壁結(jié)構(gòu)，與載瘤動(dòng)脈相通；假性動(dòng)脈瘤主要指血管壁撕裂或穿孔，血液由破口處溢出血管外，被血管周圍組織局限性包裹，形成血腫而成瘤樣改變。通過CT 增強(qiáng)掃描可以較好地鑒別，真性動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈血管強(qiáng)化程度一致，瘤體邊緣通常比較規(guī)則，與載瘤動(dòng)脈相通，而假性動(dòng)脈瘤邊緣相對(duì)不規(guī)則，通常被血腫包繞，在增強(qiáng)CT 掃描中可見造影劑進(jìn)入瘤腔，中心區(qū)域部分呈高密度影，并可見血栓，瘤壁不強(qiáng)化，呈典型的“流空”征，瘤外周血腫亦可呈高密度，瘤腔密度下降稍晚于動(dòng)脈[9-14]。本例患者動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈血管強(qiáng)化一致，且強(qiáng)化均勻,與膽囊動(dòng)脈直接相通，瘤體邊緣規(guī)則清楚，所以考慮為膽囊真性動(dòng)脈瘤。

回顧該例患者的病程，有闌尾炎手術(shù)及腹腔引流病史，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，發(fā)熱，膽道感染，期間抗感染治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，近期發(fā)現(xiàn)便血，考慮上消化道出血。做急診CT 檢查發(fā)現(xiàn)膽道出血，進(jìn)一步增強(qiáng)CT 結(jié)合多平面重組明確出血病因?yàn)槟懩艺嫘詣?dòng)脈瘤破裂。