馬慧 林劍軍

白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病（leukoencephalopathy with vanishing white matter,VWM），也被稱為兒童共濟失調(diào)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化不良，是一種慢性進行性白質(zhì)功能障礙?；純涸缙诎l(fā)育正常，以后逐漸出現(xiàn)進行性共濟失調(diào)和痙攣雙癱，進行性腦萎縮，外傷或感染可誘發(fā)惡化趨勢。現(xiàn)報道1 例如下。

病例資料患兒，男，1 歲1 個月，入院前12 d 無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、納差，病初以中低熱為主，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物。入院前4 d 出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐，行胸片及頭顱MRI 檢查。MRI 表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球、小腦半球白質(zhì)及神經(jīng)纖維束走行區(qū)呈廣泛T1WI 低信號，T2WI 高信號，F(xiàn)LAIR呈放射狀低信號，累及皮層下U 形纖維、胼胝體、腦橋中央背蓋束及腹側(cè)。中央?yún)^(qū)白質(zhì)、 胼胝體DWI 呈高信號，ADC 低信號（圖1～6）。MRA 正常。胸片提示肺炎。腦脊液常規(guī)生化未見異常。入院后1 個月Gesell 評估示極重度發(fā)育遲緩?；純核闹埩υ龈撸芬暻芳?，無明顯追聲，抗病毒及營養(yǎng)腦細胞等治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。

患兒足月產(chǎn)，既往生長發(fā)育與同齡兒相符，兩月前能扶走。其母親共育三子。長子在11 個月時因“腦積水”夭折。次子生長發(fā)育可，頭顱MRI 提示左側(cè)額葉脫髓鞘病變可能?；純簽榈谌?。

基因檢測結(jié)果： 經(jīng)全外顯子組測序分析及一代測序家系驗證，先證者外周血DNA 檢測到EIF2B5 基因（NM_003907.2）第7 號外顯子c.1015C＞T（p.Arg339Trp）純合錯義突變，其父母均為攜帶者。

討論白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病（VWM）是一種常染色體隱性遺傳的單基因遺傳病，95%臨床診斷的VWM 可發(fā)生EIF2B1-5 基因之一突變，疾病呈慢性進行性白質(zhì)功能障礙[1]。患兒早期發(fā)育正常，以后逐漸出現(xiàn)進行性共濟失調(diào)和痙攣雙癱、視神經(jīng)萎縮、卵巢早衰等癥狀，外傷、感染或其他身體壓力劇增情況誘發(fā)惡化趨勢。該病預后與發(fā)病年齡 相 關(guān)，早 期 癥 狀 較 重[2，3]。目 前 有5 種 臨 床 亞 型:先 天 型 、嬰兒型（小于1 歲）、早期兒童期（發(fā)病年齡1～5 歲）、晚期兒童型/少年型（5～15 歲）、成人型（超過15 歲）[4]。嬰兒型VWM 是出現(xiàn)在1 歲前的 嚴 重類型。Klingelhoefer 等[5]研究報道先天型占2.7%，嬰兒型3.1%，早期兒童型49%，青少年型占18.9%，成人型26.3%。

影像表現(xiàn)為彌漫性對稱性腦白質(zhì)信號異常，晚期在T1WI 和T2WI 上與腦脊液信號相同，皮層下白質(zhì)早期受累。變性至腦脊液信號首先從中央白質(zhì)開始[6]。有文獻報道，擴散加權(quán)成像可見稀疏或囊性變的白質(zhì)區(qū)域在VWM 晚期未見擴散受限，在所有MRI 序列中均接近腦脊液信號強度[7]。在白質(zhì)變性過程中，小腦及腦干通常不會受累[3]。但腦干中也可能發(fā)現(xiàn)MR 信號異常，隨著時間進展可能出現(xiàn)一定程度的萎縮，小腦半球及小腦蚓部有輕至重度萎縮。在先天型及早期嬰兒型VWM 中，腦部MRI 早期可能僅見腦發(fā)育未成熟的特征[8]。隨著疾病進展，大腦白質(zhì)可能出現(xiàn)稀疏化及囊性萎縮。與起病較晚的VWM 類型不同，一些先天型VWM 病例的白質(zhì)會嚴重萎縮。白質(zhì)廣泛T1WI低信號、T2WI 高信號是典型特征，最終與腦脊液相同[9]。van der Knaap 等[3]提出本病MRI 診斷標準：（1）大腦 白質(zhì)彌漫性對稱性受累,主要累及中央?yún)^(qū)及皮質(zhì)下白質(zhì)；（2）異常白質(zhì)在T1WI、T2WI 及FLAIR 可逐漸變?yōu)榕c腦脊液相同的信號；（3） 在T1WI 及FLAIR 可見在腦脊液樣白質(zhì)中有線狀殘存正常白質(zhì)。本例特點是影像檢查于感染誘發(fā)急性發(fā)作初期階段，DWI 上擴散受限，中央白質(zhì)明顯，累及胼胝體。FLAIR上在中央?yún)^(qū)白質(zhì)及皮層下白質(zhì)等信號與低信號交替呈放射狀改變，提示低信號區(qū)為囊變的白質(zhì)，與文獻報道相符。

嬰幼兒腦白質(zhì)腦病病因復雜,影像學常有交叉,診斷上需要與發(fā)育中的髓鞘相鑒別。遺傳性白質(zhì)腦病大多起病隱匿，以運動認知倒退為主要表現(xiàn),病程多呈進行性加重,頭顱影像學病灶多為對稱分布,強化少見[10]。該病還需要與腦室旁白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia,PVL） 和急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）鑒別。PVL 常見于早產(chǎn)兒，是缺氧缺血性腦病的一種后期改變，是一種繼發(fā)性腦白質(zhì)病。早期表現(xiàn)為腦室旁放射冠區(qū)和半卵圓中心白質(zhì)斑片狀T1WI 稍高信號，T2WI 等信號灶，部分嚴重病例呈囊狀改變，后期白質(zhì)軟化，腦室擴張，病灶緊貼側(cè)腦室邊緣；胼胝體常常受累，呈繼發(fā)性發(fā)育不良。病灶常常不累及皮層下U 形纖維、好發(fā)在腦室旁白質(zhì)，繼發(fā)胼胝體發(fā)育不良是主要鑒別要點[11,12]。ADEM 也稱為感染后腦脊髓炎，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為大腦半球深部及質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)性病變，呈雙側(cè)不對稱T1WI低信號，T2WI 稍高信號影，F(xiàn)LAIR 呈高信號影。病灶可累及小腦、腦干和脊髓。丘腦和基底節(jié)常受累。胼胝體較少受累。病灶不對稱，呈斑片狀、FLAIR 呈高信號影與VWM 不同[13,14]。

圖1～3 軸 位T2WI 上大腦半球白質(zhì)廣泛高信號，累及皮層下U 形纖維、胼胝體、腦橋背側(cè) 圖4 軸位FLAIR上在中央?yún)^(qū)白質(zhì)及皮層下白質(zhì)等信號與低信號交替呈放射狀改變 圖5～6 軸位DWI中央?yún)^(qū)白質(zhì)、胼胝體呈高信號，ADC 呈低信號

本例臨床特點為嬰兒期發(fā)病，足月出生，出生史無特殊，早期生長發(fā)育與同齡兒相符，近兩個月出現(xiàn)生長遲緩，反復發(fā)熱。本次發(fā)病為急性起病，高熱、嘔吐、抽搐，臨床提示病毒感染及肺炎。

綜上所述，VWM 有多種類型臨床及影像表現(xiàn)，嬰兒型發(fā)作是比較兇險的一種，早期生長發(fā)育正常，急性感染誘發(fā)后，呈進行性腦白質(zhì)變性，最后萎縮改變。