趙建秀，周娟，盛復(fù)庚，李明

肉芽腫性小葉性乳腺炎(idiopathic granulomatous lobular mastitis，IGM)比較少見，是以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性肉芽腫性病變[1]，在影像表現(xiàn)上與非腫塊型乳腺癌、炎性乳癌及其他一些慢性乳腺炎如漿細(xì)胞性乳腺炎等存在一定的相似性，但在治療上存在差別，因此，正確認(rèn)識并診斷IGM，對臨床及患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年10月至2017年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的非特異性IGM患者共20例，其中腫塊型1例，35歲，伴乳頭凹陷，非腫塊樣強化19例，年齡23～41歲，平均32歲，均以發(fā)現(xiàn)腫物來診，合并皮膚增厚、乳頭凹陷、疼痛及皮溫增高等伴隨征象者9例。所有患者均為術(shù)前檢查，并均同時行MRI平掃及增強檢查，30 min完成檢查。

1.2 檢查設(shè)備和方法

采用Siemens Espree Pink 1.5 T乳腺專用8通道乳腺線圈，俯臥位，雙乳下垂，緊貼線圈。常規(guī)序列T1WI 橫軸位(TR 8.7 ms，TE 4.0 ms，層厚1mm)，T2WI (TR 2900 ms，TE 60 ms，層厚4 mm)、T2WI矢狀位(TR 3800 ms，TE 85 ms，層厚4 mm)，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(TR 5800 ms，TE 100 ms，層厚4 mm)，動態(tài)增強掃描采用容積內(nèi)插體部檢查(volume interpolated body examination，3D-VIBE)序列(TR 4.53 ms，TE 1.66 ms，層厚1 mm)，分6個時相采集圖像，每個時相掃描時間60 s，按照0.2 mmoL/kg靜脈團(tuán)注磁共振對比劑馬根維顯，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 mL生理鹽水。

1.3 影像評價及后處理

所有患者均行MRI平掃及增強檢查，增強后圖像進(jìn)行自動剪影處理，選取病變強化最顯著區(qū)作為感興趣區(qū)，繪制得出病變的時間-信號強度曲線(time signal intencity curve，TIC)曲線。從b=1000 s/mm2的DWI圖像測量病灶非膿腫形成區(qū)對應(yīng)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值，在MIP圖像上測量病變的縱橫比(自乳頭至胸壁方向測量病變的縱徑，以垂直縱徑的方向測量病變的橫徑)，結(jié)合MRI平掃，參照2013最新版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS) MRI標(biāo)準(zhǔn)對病變的形狀、邊緣、ADC值、內(nèi)部強化特征及TIC曲線等進(jìn)行評價，以2名主治醫(yī)師達(dá)成意見一致視為最終評價結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 表現(xiàn)為腫塊的IGM

本研究中非特異性肉芽腫性小葉性乳腺炎表現(xiàn)為腫塊者1例(圖1)，女性35歲，以無意間發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)11個月，近期伴有疼痛來診，MRI表現(xiàn)為卵圓形，T1WI低信號，T2WI抑脂像呈高信號，環(huán)以線樣等信號，邊緣清楚，DWI呈不均勻高信號，對應(yīng)DWI明顯高信號的區(qū)域，取ADC值為1.0×10-3mm2/s，增強掃描腫塊表現(xiàn)為邊緣強化，伴內(nèi)部分隔漸進(jìn)性強化，周圍見輕度強化條索影，TIC曲線呈Ⅱ型，乳暈區(qū)皮膚增厚，乳頭受牽拉內(nèi)陷。

表1 非腫塊樣IGM強化分類表現(xiàn)(例)Tab. 1 Enhanced characteristics of non-mass enhancement of IGM (n)

圖1 女，35歲，右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。A：T1WI呈卵圓形低信號；B：T2WI呈高信號，邊界清楚；C：增強掃描呈邊緣及內(nèi)部分隔強化 圖2 女，31歲，左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。A：T2WI呈片狀高信號及類圓形更高信號；B：DWI膿腫呈明顯高信號；C：膿腫ADC值明顯減低，為0.47×10-3 mm2/s；D：增強掃描病變不均勻強化伴內(nèi)部微膿腫的環(huán)形強化；E：病理：肉芽腫性小葉性乳腺炎(HE ×200)Fig. 1 A 35-years-old women with right breast IGM. A: T1WI shows oval low signal. B: T2WI shows high signal and clear boundary. C: Shows rim enhancement and internal septation enhancement. Fig. 2 A 31-years-old woman with left breast IGM. A: T2WI shows slice-like high signal and round-like high signal. B: The abscess shows obvious high signal on DWI. C: The ADC value of abscess reduced to 0.47×10-3 mm2/s. D: The lesion shows heterogeneous enhancement and rim enhancement of internal micro-abscess. E: Pathology: IGM (HE ×200).

2.2 表現(xiàn)為非腫塊樣強化的IGM

表現(xiàn)為非腫塊樣強化的IGM (圖2)共19例，平均年齡32歲，MRI平掃T1WI呈稍低信號，T2WI抑脂像呈稍高信號，呈邊界不清片狀、中間夾雜脂肪及腺體組織，DWI呈稍高信號為主伴多灶性明顯高亮信號影，非膿腫形成區(qū)域ADC值為(0.93±+0.15) ×10-3mm2/s，具體強化分類表現(xiàn)見表1，其中以區(qū)域分布(11/19，57.9%)、段樣分布(6/19，31.6%)為主，內(nèi)部強化方式主要表現(xiàn)為不均勻強化(14/19，73.7%)，TIC曲線Ⅲ型10例，Ⅱ型7例，Ⅰ型2例，縱橫比1.73±0.66，其中伴微膿腫(T2WI抑脂像、DWI明顯高信號，ADC值明顯減低，內(nèi)部無強化)形成者17例，占90%。

3 討論

3.1 IGM的臨床及病理特征

IGM是一種罕見的乳腺炎癥性疾病，1972年被Kessler等[2]首先報道，以育齡期女性多見[3]，本組病例年齡23～41歲，平均32歲，多單側(cè)發(fā)病，僅有1例為雙側(cè)發(fā)病，均為發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊來診，伴有皮膚增厚、疼痛或壓痛8例，伴有乳頭凹陷4例，伴有腋窩淋巴結(jié)增大、增多者12例。皮膚紅腫熱痛改變考慮與炎癥期相關(guān)，乳頭凹陷原因在于炎癥反應(yīng)累及乳暈區(qū)時導(dǎo)致局部小葉和或?qū)Ч芙Y(jié)構(gòu)破壞，纖維組織牽拉所致[4]。病理上是以小葉為中心的慢性肉芽腫性炎癥，到目前為止，其發(fā)病機制并不明確，有學(xué)者認(rèn)為與分泌物溢出導(dǎo)致炎性反應(yīng)，小葉結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)[5]，有學(xué)者認(rèn)為和自身免疫密切相關(guān)，最近有研究認(rèn)為乳頭、乳管發(fā)育不良是重要基礎(chǔ)性病因，哺乳后，乳腺腺管出現(xiàn)代謝壓力和失衡，不能自我調(diào)節(jié)時，誘發(fā)IGM[6]。

3.2 IGM的MRI表現(xiàn)特征及分析

MRI表現(xiàn)以非腫塊樣強化病變的形式多見，本組病變僅一例表現(xiàn)為腫塊，占5%，這與Kocaoglu等的非腫塊樣強化多于腫塊樣強化的結(jié)論相吻合，病變邊緣清楚，不均勻強化，以邊緣強化為主，這與以往報道的IGM腫塊期表現(xiàn)基本相符[7]。病變內(nèi)DWI信號不均，伴有ADC值減低的部分考慮有膿液形成，ADC值為1.0×10-3mm2/s，其減低并不明顯，考慮與炎性細(xì)胞較為豐富，膿液形成不完全及感興趣區(qū)范圍較小有關(guān)，病變邊緣及內(nèi)部間隔的強化信號，在T2WI抑脂像表現(xiàn)為中等偏低信號，考慮有纖維組織形成所致。

本研究以非腫塊樣強化病例為主要研究對象。以非腫塊樣強化為主要表現(xiàn)的IGM在MRI平掃上主要為兩部分信號改變，主要是T1WI稍低信號，T2WI抑脂像稍高信號，DWI稍高信號，ADC值相對正常腺體呈等或略低，增強掃描不均勻強化，考慮與病理上炎細(xì)胞廣泛浸潤有關(guān)，主要為組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等[8]，組織細(xì)胞間隙相對較大，因此擴(kuò)散受限并不明顯；另一部分信號改變?yōu)閱伟l(fā)或散在多發(fā)微膿腫形成，本組病例伴微膿腫形成者17例，占90%，T1WI低信號，T2WI抑脂像高信號，DWI呈高亮信號，ADC值明顯減低，本組病例微膿腫的ADC值平均為(0.69±0.13)×10-3mm2/s，增強掃描呈小環(huán)形強化。

本組非腫塊樣強化病例中有兩例內(nèi)部強化方式呈簇狀環(huán)形強化，其病理基礎(chǔ)為在平掃中間隔炎癥組織的灶狀脂肪及微膿腫在增強后不強化，而邊緣炎癥反應(yīng)可見強化，因此呈現(xiàn)簇狀環(huán)形的表現(xiàn)。非腫塊型乳腺癌的內(nèi)部強化方式也是以不均勻強化及簇狀環(huán)形強化為主[9]，但病理基礎(chǔ)不同。非腫塊型乳腺癌的簇狀環(huán)形強化是源于周邊部分腫瘤細(xì)胞密集，血供更為豐富，中心產(chǎn)生壞死不強化所致[10]，DWI可見環(huán)形高信號，有一定的幫助。因此，結(jié)合MRI平掃，不難判斷二者的區(qū)別。

本文中筆者引用了縱橫比這個概念，通過MIP圖像測量病變，規(guī)定自乳頭向后至病變基底的徑線值為縱向值，垂直這個連線畫出病變的最大徑線值為橫向值，二者的比例即為縱橫比。IGM是以終末導(dǎo)管小葉為中心的慢性化膿性肉芽腫性病變，一般由乳腺的外周部向乳暈區(qū)發(fā)展，相對導(dǎo)管內(nèi)癌的段樣分布，它更多的是以區(qū)域分布為主。本組病例IGM縱橫比1.73±0.66，筆者同時對26例導(dǎo)管內(nèi)癌做了研究，縱橫比為2.06±0.85，統(tǒng)計學(xué)分析，P＞0.05，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者以為病例數(shù)量相對少，有待于更大的樣本量進(jìn)行研究。

3.3 IGM與部分相似性病變的鑒別診斷

3.3.1漿細(xì)胞性乳腺炎

與IGM均為非哺乳期乳腺炎，近年來發(fā)病年齡年輕化，臨床特征及MRI表現(xiàn)有很多相似之處，病理診斷為二者分類診斷的主要依據(jù)。漿細(xì)胞性乳腺炎源于乳腺導(dǎo)管排泄障礙、異常激素刺激導(dǎo)管分泌，使上皮細(xì)胞碎屑及分泌物積聚在乳暈區(qū)大導(dǎo)管，使其擴(kuò)張，周圍纖維組織增厚，管內(nèi)淤積物分解滲出，引起以漿細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤[11]，因此漿細(xì)胞性乳腺炎以中央型多見，而且漿細(xì)胞性乳腺炎多伴有乳頭、大導(dǎo)管的先天性發(fā)育障礙。IGM一般認(rèn)為屬于自身免疫性疾病，以乳腺終末導(dǎo)管小葉為中心，可發(fā)生在乳腺的任何部位，以外上向限、周圍型多見，是一種少見的復(fù)雜的慢性炎癥。

3.3.2 乳腺非腫塊型導(dǎo)管內(nèi)癌

MRI增強掃描后以段樣分布及簇狀環(huán)形強化為主，TIC曲線常以Ⅱ型為主[12]，DWI在二者的鑒別上有一定幫助，前者DWI高信號，多呈環(huán)形，后者DWI稍高信號可伴微膿腫的實心局灶性明顯高信號，結(jié)合MRI平掃，綜合分析可以區(qū)別。

3.3.3 炎性乳癌

與IGM在臨床及MRI表現(xiàn)上有重疊，但炎性乳癌一般發(fā)生在乳腺中心或背側(cè)，T2WI抑脂像可見片狀低信號，部分可見胸大肌浸潤[13]，DWI顯示腫瘤高信號，ADC值明顯減低，增強后TIC曲線可呈Ⅲ型。

綜上述，盡管IGM在術(shù)前明確診斷存在一定困難，但其MRI表現(xiàn)仍有一些相對特征的影像表現(xiàn)可供參考，尤其是育齡期女性表現(xiàn)為不均勻強化的非腫塊型病變伴發(fā)小膿腫形成的時候，并且臨床上排除其他類型乳腺炎，要考慮到IGM的可能性，為臨床盡早選擇合理的治療方案提供有力的參考依據(jù)。

利益沖突：無。