孫穎 張薪濘 羅微

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院檢驗科（天津300052）

橋本氏甲狀腺炎（HT）是一種慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種典型的器官特異性自身免疫性疾病，以自身免疫介導的甲狀腺破壞為主要特征，好發(fā)于女性，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-3］。HT早期無明顯的臨床表現(xiàn)，隨病情進展可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，持續(xù)數(shù)月，經(jīng)數(shù)年可發(fā)展為甲狀腺功能減退，影響患者正常生活，也漸漸成為甲狀腺癌的因素之一［4］。HT患者常有彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，常伴臨床甲減或亞臨床甲減，血清學指標TPOAb和TgAb若為陽性，診斷即可成立。但有時HT患者可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，所以不論甲狀腺功能有無改變，若出現(xiàn)以上體征時均應懷疑HT。TPOAb和TgAb是實驗室診斷及病情評估常用的兩個血清學指標，現(xiàn)廣泛應用于自身免疫甲狀腺疾病的診斷?，F(xiàn)實驗室用化學發(fā)光法檢測這兩項指標，方便快捷，操作簡便，準確度與精密度均較好。

IgG4相關疾?。↖gG4-RD）是近幾年提出的一個新概念，以血清IgG4水平升高或病變組織中以IgG+漿細胞為主的淋巴漿細胞浸潤為特征，伴有席紋狀纖維化、阻塞性靜脈炎，應用激素治療效果顯著。自KAMISAWA等［5-6］發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎（AIP）患者常伴有血清IgG4濃度升高，病變胰腺組織中有大量IgG4陽性細胞浸潤并伴有纖維化改變的現(xiàn)象，許多學者發(fā)現(xiàn)發(fā)生在其他器官的一些疾病也可伴隨以上改變［5-6］。

HT作為一種自身免疫性疾病，近年也發(fā)現(xiàn)其病灶組織中有高水平的IgG4陽性細胞的浸潤并伴有纖維化。2009年，LI等［8］報道了橋本氏甲狀腺炎（HT）患者中具有IgG4-RD組織病理學特征的亞群中的IgG4相關甲狀腺炎，首次將HT與IgG4-RD聯(lián)系起來，并以在甲狀腺組織中IgG4陽性細胞浸潤水平作為分類標準，將HT患者分為IgG4相關性HT和非IgG4相關性HT兩種亞型。

雖然目前組織病理學檢查仍是IgG4-RD診斷的金標準，但該方法繁瑣、耗時且有創(chuàng)。正常條件下，IgG4在血清中的含量較低，但在IgG4相關性疾病中其含量會升高。既往研究常關注的是很廣泛的IgG4-RDs，較少有很具體的在血清IgG4水平上探討IgG4-HT（IgG4相關性橋本甲狀腺炎）。因而，血清IgG4的水平差異是否可作為IgG4相關及非相關型HT（Non-IgG4-HT）的分類依據(jù)、cutoff值是多少、與既往的血清學診斷指標（TPOAb、TgAb）相關性這些問題漸漸引起關注。本研究擬評估135例HT患者IgG4水平，在金標準病理分型的基礎上評估血清IgG4的鑒別診斷價值，考察其是否具有替代病理分型診斷的潛力。為臨床診斷提供更為方便、快捷的參考方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年10月至2018年10月間天津醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的HT患者135例，其中女84例，男51例，年齡中位數(shù)為49.5歲（24～69歲）。通過電子病歷的臨床及病理學診斷依據(jù)分為兩組：IgG4相關組及非相關組。同時排除其他諸如過敏、哮喘、濕疹皮炎等引起IgG4升高的疾病。IgG4-RD的診斷標準于2011年正式確立［7］：（1）臨床檢查單個或多個臟器出現(xiàn)彌漫性或局限性腫大的現(xiàn)象；（2）血清學檢查血清IgG4水平≥1.35 g/L；（3）組織病理學：病灶組織具有顯著的淋巴細胞、漿細胞大量浸潤及纖維化；IgG4陽性漿細胞大量浸潤，IgG4陽性/IgG陽性漿細胞比＞40%且IgG4陽性漿細胞超過10個/HP。確診：1+2+3；擬診：1+3；疑診：1+3?；颊咭詥我惶禺惼鞴俦憩F(xiàn)為主時，其表現(xiàn)符合該器官的特異性診斷標準，也可診斷為IgG4-RD。

1.2 儀器、試劑及方法免疫比濁法檢測血清中IgG4含量，儀器采用BNII system全自動蛋白分析儀，人免疫球蛋白G亞型4的N乳膠試劑、L2SUBM（化學發(fā)光底物）、L2PWSM（探針清洗液）等相關質(zhì)控及定準品以及其他耗材均購自德國西門子公司，廠家提供正常參考范圍：IgG4＜1.35 g/L?；瘜W發(fā)光法檢測血清中TPOAb和TgAb含量，儀器采用IMMULITE 2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀，抗甲狀腺過氧化物酶抗體檢測試劑盒、抗甲狀腺球蛋白抗體檢測試劑盒購自德國西門子公司，廠家提供正常值參考范圍：TPOAb＜35 g/L；TgAb＜40 g/L。相關檢測操作按儀器及試劑的廠家聲明進行，完成質(zhì)控并通過后進行標本檢測。

1.3 操作步驟將收集的HT患者標本分組編號，3000 r/min，離心15 min，按順序置于試管架上，按照BNII system全自動蛋白分析儀和IMMULITE 2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀操作規(guī)程操作，在完成質(zhì)控并通過后測出相應標本血清IgG4、TPOAb以及TgAb值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件、Graphpad繪圖軟件、Excel等軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，ROC曲線主要由Graphpad得出，以YI=Sep+Sen-1最大值所對應最大值時的濃度為Cutoff值，采用Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 血清IgG4水平在病理分型的IgG4-HT組中顯著高于Non-IgG4-HT組在135例HT患者中，IgG4-HT組IgG4水平明顯高于Non-IgG4-HT組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。數(shù)據(jù)分析顯示，兩組別鑒別診斷的IgG4最適cutoff值為1.40 g/L。此時檢測的靈敏度及特異度分別為100%、87.78%，約旦指數(shù)YI=0.88，檢測的準確度91.85%，詳情四格表比對結(jié)果見表1。ROC曲線下面積AUC值為0.94。檢測散點圖及相關信息可見圖1所示。

表1 HT亞型病理檢測與血清IgG4檢測結(jié)果比對四格表Tab.1 The testing of HT by two methods

2.2 IgG4-HT及Non-IgG4-HT組間TPOAb及TgAb水平無差異在135例HT患者中，IgG4相關組與非相關組的TPOAb及TgAb水平無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

圖1 HT患者兩組亞型中IgG4水平的檢測Fig.1 Testing of IgG4 in HT

表2 HT亞型相關檢測結(jié)果Tab.2 Related test results of HT subtype x ± s，g/L

2.3 血清IgG4與TPOAb及TgAb水平相關性在45例IgG4-HT組別中，IgG4與TPOAb間有相關性，其相關性檢驗（P＜0.05），圖2A。類似的結(jié)果也見于TgAb（P＜ 0.05），見圖2B。

圖2 血清IgG4與血清TPOAb及TgAb水平的相關性Fig.2 Correlation between serum IgG4 and serum TPOAb and TgAb levels

3 討論

橋本甲狀腺炎常伴有自身抗體TPOAb和TgAb水平增高，臨床表現(xiàn)在不同時期與甲減或甲亢十分相似，臨床診斷過程中需著重鑒別以減少誤診。相較于Non-IgG4-HT，IgG4-HT的病程進展更快，而并非為Non-IgG4-HT的晚期階段，故在替代治療時應用甲狀腺激素所需藥物劑量也更大［9］。正由于HT這兩種亞型在臨床表現(xiàn)以及應用治療等方面的區(qū)別，臨床早期快速準確的的診斷其亞型就顯得十分重要［10］。目前，金標準是組織病理學檢查，且在在治療過程中也需多次穿刺檢查來評估治療效果，不易被患者接受。因此，替代型檢測方法或指標的需求較為急迫。

IgG4正常狀態(tài)下僅占血清球蛋白的1%～7%，但病理狀態(tài)下，患者可具有異常升高血清IgG4水平。其機制可能為：（1）該抗體作為一種組織破壞性免疫球蛋白參與發(fā)?。唬?）該抗體是繼發(fā)于不明原因的炎癥刺激誘導免疫應答而產(chǎn)生的；且目前認為后者為IgG-RD導致血清升高的主要原因［11-12］。本研究選取135例HT患者，在病理分型的基礎上分析組間患者血清IgG4水平差異。結(jié)果顯示，病理分型的IgG4-HT組血清IgG4水平高于Non-IgG4-HT，檢測的靈敏度及特異度為100%，即與金標準病理分析相比，陽性相符率為100%，陰性相符率為87.78%。但值得注意的是本研究中生成的cutoff值為1.40 g/L，略高于廠家聲明的1.35 g/L，這可能是因廠家聲明的參考范圍是針對所有IgG4相關性疾病的，比較籠統(tǒng)；而本研究是單獨對HT的，因而略有差異，更為精準的cutoff值需要更大樣本量的研究來佐證。市面上應用BNTM II系統(tǒng)的免疫比濁分析法檢測IgG4，其檢測精確度與準確度高，成本相對較低，操作簡單便捷，能快速獲得檢測結(jié)果，可以彌補組織病理學檢查創(chuàng)傷大，步驟繁瑣，待時間長的缺點。但血清IgG4作為特異性不高，在發(fā)生于不同組織器官的IgG4-RD中均可升高，例如：Mikulicz氏病，腹膜后纖維化，自身免疫性胰腺炎、肝炎、垂體炎，炎性主動脈瘤、皮膚病、炎性假瘤、眼病等［13-18］。

本研究中存在11例病理分型為陰性而IgG4血清診斷判讀為陽性的HT患者，這可能是現(xiàn)有的病例檢索信息無法完全排除上述疾病的并發(fā)癥所致，這也是本研究中存在的不足之處。線性分析顯示血清IgG4與血清TPOAb以及TgAb在HT-IgG4組別中患者具有相關性，雖相關系數(shù)并不高（r2=0.1253，r2=0.1554），但這仍暗示IgG4還是與疾病嚴重程度存在一定關聯(lián)的。但兩組別血清 TPOAb（P=0.833）和 TgAb（P=0.237）水平差異無統(tǒng)計學意義，推測這可能是橋本甲狀腺炎中其他非IgG4相關性的自身抗體導致了TPOAb及TgAb升高，從而導致兩組別的差異并不顯著；也有可能是受入組IgG4-HT的樣本量過少而導致的統(tǒng)計學限制所致。

總而言之，本研究的結(jié)論認為：血清IgG4水平在HT病理分型的IgG4相關與非相關組中具備鑒別診斷的潛在價值，且與TPOAb、TgAb具有一定相關性，提示可能與病情嚴重程度相關。對于確診為HT的患者，若同時發(fā)現(xiàn)其血清IgG4水平也顯著升高（若大于本研究得到的cutoff值1.40 g/L）時可高度懷疑其為IgG4相關性HT。必要情況下，可對高度懷疑為IgG4相關性HT的患者進行組織病理學檢查確診。本研究結(jié)果得出了一前瞻性的血清IgG4用于HT亞型分類的cutoff值，我們認為依據(jù)此標準判讀為陰性的患者結(jié)合臨床表現(xiàn)，可大致排除為IgG相關性HT的可能，減少不必要的組織病理學檢查，減輕患者痛苦，這也是本研究的創(chuàng)新點。IgG4水平結(jié)合相應臨床還可以對治療和用藥提供指導，及時確定是否更換為激素治療［19］。

本研究需入組同時檢測IgG4、TPOAb及TPAb的HT患者，因而樣本量偏小是本研究的缺陷，類似情況也見于其他研究者［20］。后續(xù)工作將繼續(xù)加大病例數(shù)的收集，同時盡可能地排除其他炎癥性疾病的干擾，繼而為本研究的后續(xù)研究提供更為嚴謹?shù)慕Y(jié)論。