盛恒煒 朱雁鈴

1中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科（廣州510010）；2中山大學(xué)中山眼科中心麻醉科，中山大學(xué)眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣州510060）

先天性白內(nèi)障是兒童常見(jiàn)的致盲性疾病，必須盡早手術(shù)治療［1］。盡管其手術(shù)時(shí)間短，但是手術(shù)患兒的年齡普遍較小，不能很好的配合以完成手術(shù)，因此白內(nèi)障手術(shù)患兒都需要接受全身麻醉。研究發(fā)現(xiàn)，眼科手術(shù)較其他類(lèi)型手術(shù)的全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）發(fā)生率明顯上升［2］，更有報(bào)道指出小兒白內(nèi)障全麻手術(shù)的EA發(fā)生率高達(dá)80%［3］。持續(xù)、嚴(yán)重的EA會(huì)影響患兒術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)切口縫線脫落及傷口出血，甚至手術(shù)失敗。

眼科手術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)后需要用敷料遮蓋和包扎術(shù)眼，這使患兒術(shù)后會(huì)因無(wú)法視物而產(chǎn)生緊張焦慮情緒，導(dǎo)致心理應(yīng)激水平升高［4］。對(duì)于接受白內(nèi)障手術(shù)的患兒而言，雙眼手術(shù)較單眼手術(shù)對(duì)術(shù)后視物干擾更大。目前，針對(duì)小兒雙眼手術(shù)與單眼手術(shù)的EA發(fā)生率差異尚未有研究報(bào)道。本研究擬通過(guò)回顧性分析，比較小兒七氟醚麻醉下雙眼與單眼白內(nèi)障手術(shù)對(duì)EA的影響，分析小兒眼科EA的危險(xiǎn)因素，為制定小兒眼科手術(shù)EA的防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究經(jīng)過(guò)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。回顧性納入2016年6月至2017年6月于全身麻醉下行白內(nèi)障手術(shù)的小兒患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～9歲，性別不限，無(wú)心肺肝腎等系統(tǒng)性疾病，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉誘導(dǎo)及維持方式非七氟醚吸入麻醉；麻醉維持期間使用芬太尼等其他靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；未使用眼球表面麻醉；患兒發(fā)育遲緩或有任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病；患兒存在上呼吸道感染癥狀。

1.2圍術(shù)期管理及麻醉方法所有患兒均無(wú)術(shù)前用藥，麻醉前禁食6 h，禁水4 h。入室前在父母陪伴下開(kāi)通外周靜脈通道，靜脈維持滴注5%葡萄糖。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）。麻醉誘導(dǎo)采用8%七氟醚進(jìn)行面罩吸入誘導(dǎo)，氧流量維持4～6 L/min。當(dāng)患兒意識(shí)消失后，繼續(xù)吸入4%～6%七氟醚約3～5 min，直至達(dá)到足夠的麻醉深度后放置合適型號(hào)的喉罩（喉罩型號(hào)選擇：5～10 kg用1.5號(hào)，10～20 kg用2號(hào)，20～30 kg用2.5號(hào)，30～50 kg用3號(hào)）。麻醉維持采用3%～4%七氟醚吸入維持，氧流量保持2 L/min，并保留自主呼吸。通過(guò)自主呼吸或輔助通氣，維持患兒EtCO2在35～45 mmHg之間。所有患兒分別在麻醉后洗眼前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和結(jié)膜切開(kāi)前，使用0.5%鹽酸丙哌卡因滴眼液進(jìn)行局部表面麻醉后再行白內(nèi)障手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束時(shí)，關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，待患兒自主呼吸潮氣量達(dá)到4 mL/kg時(shí)拔除喉罩［5］，患兒被安置合適體位后送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesia care unit，PACU）進(jìn)一步監(jiān)測(cè)HR、SpO2和NIBP等生命體征，并對(duì)患兒進(jìn)行麻醉蘇醒期躁動(dòng)（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）評(píng)分［5］，每5 min評(píng)估一次，直到患兒達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)（改良Aldrete評(píng)分≥9分）。記錄患兒在PACU期間PAED最高分，PAED評(píng)分≥10分被定義為EA；在任何時(shí)間點(diǎn)，若患兒PAED評(píng)分達(dá)15分或以上，靜脈注射1 mg/kg丙泊酚進(jìn)行緊急處理。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)收集患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、單眼/雙眼手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、最高PAED評(píng)分、離開(kāi)PACU時(shí)PAED評(píng)分以及需丙泊酚處理的EA例數(shù)。記錄患兒入室時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、拔除喉罩時(shí)（T3）、出PACU時(shí)（T4）的心率以及EA發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)（r）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病例篩選滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的95例患兒病例中，有7例存在上呼吸道感染癥狀，8例使用芬太尼等其它靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，7例未使用局部表面麻醉。經(jīng)剔除，最終對(duì)73例患兒資料進(jìn)行回顧性分析，其中，雙眼手術(shù)（雙眼組）36例，單眼手術(shù)（單眼組）37例。

2.2一般資料比較73例患兒中，單眼組與雙眼組患兒的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。雙眼組患兒的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間明顯比單眼組長(zhǎng)（P＜0.001）；兩組患兒的蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組患兒手術(shù)、麻醉和復(fù)蘇時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of surgical,anesthetic and recovery time between two groups

2.3 兩組患兒術(shù)后PAED評(píng)分和EA發(fā)生率的比較雙眼組患兒術(shù)后最高PEAD評(píng)分和EA發(fā)生率明顯高于單眼組患兒差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙眼組因EA需靜脈推注丙泊酚進(jìn)行緊急處理（PAED評(píng)分≥15分）的患兒比單眼組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙眼組患兒離開(kāi)PACU時(shí)的PAED評(píng)分明顯高于單眼組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后PAED評(píng)分和EA發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of pediatric anesthesia emergence delirium（PAED）scale and incidence of emergence agitation（EA）between two groups

2.4 麻醉時(shí)間與術(shù)后PAED評(píng)分的相關(guān)性分析兩組患兒的麻醉時(shí)間與術(shù)后PAED評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)r為-0.156，無(wú)顯著相關(guān)性（P=0.447）。

2.5 兩組患兒圍術(shù)期心率改變的比較兩組患兒在T0、T1、T2、T3的心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雙眼組患兒出PACU時(shí)T4的心率明顯高于單眼組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患兒圍術(shù)期心率改變的比較Fig.1 Comparison of changes in perioperative heart rate between two groups

3 討論

EA是小兒全身麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未明確。目前普遍認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是小兒EA的主要發(fā)病機(jī)制，另外有研究認(rèn)為褪黑素是維持人類(lèi)規(guī)律睡眠和維持覺(jué)醒狀態(tài)的重要激素，麻醉和手術(shù)刺激引起的褪黑素代謝異?？赡苁侨镋A發(fā)生的重要原因［6］。還有研究［7］指出，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)引起皮質(zhì)醇水平的增高也會(huì)使EA發(fā)生率增高。

既往研究認(rèn)為，眼科手術(shù)全麻EA的高發(fā)生率可能是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，其中包括術(shù)前焦慮，術(shù)后疼痛，麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，蘇醒時(shí)間過(guò)短，術(shù)后視物障礙等［8］。本研究中，接受白內(nèi)障全麻手術(shù)的患兒EA發(fā)生率為35.6%，其中接受雙眼手術(shù)的患兒EA發(fā)生率高達(dá)50%，明顯高于單眼白內(nèi)障手術(shù)的患兒。盡管雙眼手術(shù)麻醉時(shí)間明顯較單眼手術(shù)長(zhǎng)，但經(jīng)過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，麻醉時(shí)間與術(shù)后PAED評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，筆者推測(cè)造成兩組患兒EA發(fā)生率的差異的原因可能與患兒術(shù)后視物干擾有關(guān)。由于小兒大腦功能發(fā)育尚未健全，特別是海馬和膽堿能神經(jīng)的功能不完善，以及情緒不穩(wěn)定，自我控制能力和對(duì)陌生環(huán)境的適應(yīng)能力差，并且眼科手術(shù)術(shù)后紗布敷料遮蓋術(shù)眼會(huì)使患兒出現(xiàn)暫時(shí)性視物障礙和光感消失，這些因素綜合作用使眼科手術(shù)患兒術(shù)后容易出現(xiàn)恐懼感，誘發(fā)EA［9］。雙眼手術(shù)較單眼手術(shù)而言，對(duì)患兒術(shù)后的視物干擾更加明顯，患兒蘇醒后更容易出現(xiàn)緊張焦慮等情緒，正如本研究結(jié)果所示，雙眼手術(shù)患兒出PACU時(shí)心率明顯高于單眼手術(shù)患兒。

另有研究［2］指出，術(shù)后疼痛是EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本團(tuán)隊(duì)的前期研究［10］報(bào)道了白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后疼痛輕微，并且本研究術(shù)前對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行眼球表面局部麻醉，可大大減少患兒對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的需求，然而結(jié)果顯示患兒全麻EA發(fā)生率依然很高。OHASHI等［11］的研究也得出了類(lèi)似結(jié)論。值得注意的是，即使不做任何手術(shù)操作，七氟醚麻醉引起的EA在小兒麻醉中也很常見(jiàn)，由此可見(jiàn)，疼痛并不是小兒EA發(fā)生的必要條件。有文獻(xiàn)報(bào)道［12］，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間可以降低EA的發(fā)生率，但在本研究結(jié)果中，兩組患兒的蘇醒時(shí)間并無(wú)差異，進(jìn)一步的研究有待開(kāi)展。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，許多混雜因素未得到有效控制，但由于在臨床操作期間，所有的資料均記錄完全，研究結(jié)果有可信性。綜上所述，筆者認(rèn)為手術(shù)后術(shù)眼視物障礙是小兒眼科全麻手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的重要影響因素。針對(duì)眼科手術(shù)患兒，建議應(yīng)術(shù)后常規(guī)評(píng)估PAED評(píng)分，尤其是雙眼手術(shù)患兒，可早期采取有效的藥物和非藥物防治措施。