● 常 曉 王 玲 陳俊騰 林 博 徐慕娟 張 忠

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是重癥監(jiān)護病房(ICU)中常見的涉及多器官和系統(tǒng)功能障礙的疾病，病情兇險，消耗醫(yī)療資源多，且病死率高[1]。盡管醫(yī)護質(zhì)量、影像學(xué)檢查和治療技術(shù)在不斷改進，其病死率仍然居高不下，高達36%～50%[2]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是此類患者的常見并發(fā)癥，增加了原發(fā)病的治療難度，其發(fā)生率約占60%，病死率高達50%[2]。據(jù)研究報道，血必凈注射液具有抑制炎癥因子釋放、改善免疫紊亂的作用，在SAP患者中應(yīng)用普遍[3]。本研究在西醫(yī)規(guī)范化治療和呼吸機輔助通氣基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液治療SAP并ARDS患者，現(xiàn)將其療效情況報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集2016年1月-2019年1月因SAP并ARDS入住深圳市中醫(yī)院ICU的60例患者，應(yīng)用單盲(單盲對象為患者)隨機(隨機數(shù)字表)法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男18例，女12例，平均年齡(51.3±7.2)歲，平均APACHE II評分(22.5±5.3)分，平均氧合指數(shù)(198.5±18.7)mmHg。對照組男16例，女14例，平均年齡(53.6±7.9)歲，平均APACHE II評分(24.3±6.1)分，平均氧合指數(shù)(201.7±20.2)mmHg。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變；④有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[5]制定：①氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg；②此次發(fā)病前無COPD、間質(zhì)性肺病等肺部基礎(chǔ)疾病，并排除急性左心衰竭。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合SAP并ARDS診斷；②年齡18～60歲；③獲得患者或患者家屬知情同意并簽署知情同意書；④觀察期間按要求完成治療及指標(biāo)監(jiān)測[6，7]。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心肝腎功能障礙；②過敏體質(zhì)；③既往有肺部疾病史；④妊娠哺乳期女性；⑤存在出血傾向或凝血功能紊亂；⑥近期使用過激素或免疫抑制劑；⑦使用烏司他丁、痰熱清等其它具有抗炎作用藥物；⑧患有全身轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或其它嚴(yán)重影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾病。

1.5治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均需按指南接受規(guī)范治療：①禁食水，胃腸減壓；②抗感染；③抑制胰酶分泌；④擴容，維持生命體征穩(wěn)定及水、電解質(zhì)平衡；⑤營養(yǎng)支持治療；⑥加強重要臟器監(jiān)測，支持臟器功能，積極防治多器官功能障礙綜合征(MODS)[8]。

1.5.2 糾正低氧血癥 所有患者在入院后立即采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療，對嚴(yán)重缺氧、呼吸疲勞、意識水平下降等有創(chuàng)通氣臨床指征的予行氣管插管機械通氣。

1.5.3 外科引流或手術(shù) 具有外科引流或手術(shù)指征的根據(jù)專科會診意見行相關(guān)原發(fā)病治療。

1.5.4 研究藥物治療 在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)，批號1605251)50mL加入100mL生理鹽水(石家莊四藥有限公司，批號1807063302)中靜滴1小時，bid；對照組予生理鹽水(石家莊四藥有限公司，批號1805283502)150mL靜滴，bid。研究藥物均予不透明棕色塑料袋包裹。兩組患者均接受7天的研究藥物治療，于入住ICU及治療第3、7天時收集臨床信息資料，并隨訪至第28天。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 通氣相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測 血氣分析監(jiān)測氧分壓(PO2)，計算氧合指數(shù)(PO2/FiO2)，比較兩組患者治療前后的氧合指數(shù)、有創(chuàng)通氣比例、平均有創(chuàng)通氣天數(shù)。

1.6.2 腹內(nèi)壓(IAP) 采用經(jīng)尿道膀胱壓力(UBP)測定法檢測。

1.6.3 全身炎癥指標(biāo)及肺泡炎癥因子水平 比較兩組患者治療前后全身炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白水平(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。比較兩組治療前后肺泡灌洗液的IL-6及TNF-α水平。在第3、7天分別行支氣管肺泡灌洗術(shù)，灌洗目標(biāo)區(qū)域根據(jù)胸片或胸部CT選擇滲出最重區(qū)域(滲出分布較均勻者選擇右肺中葉)

1.6.4 死亡率及ICU住院天數(shù) 28天病死率比較及在ICU住院天數(shù)。如患者死亡，將其住院天數(shù)剔除，僅計算死亡率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后氧合指數(shù)及腹內(nèi)壓比較治療前，兩組患者的氧合指數(shù)及腹內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第3天時，兩組患者的氧合指數(shù)及腹內(nèi)壓較治療前未見明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第7天時，兩組患者的氧合指數(shù)均較治療前升高，腹內(nèi)壓均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組第7天時的氧合指數(shù)改善程度較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后氧合指數(shù)及腹內(nèi)壓比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療前后炎癥因子比較治療前，兩組患者的CRP、PCT、IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第3天時，觀察組與觀察組的CRP、PCT較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第7天時，兩組的CRP、PCT、IL-6、TNF-α均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療第7天時，觀察組的CRP、PCT、TNF-α改善程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3兩組患者通氣相關(guān)指標(biāo)及28天死亡率、ICU住院天數(shù)比較兩組患者的有創(chuàng)通氣比例及28天死亡率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。觀察組的有創(chuàng)通氣天數(shù)及平均住院天數(shù)較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的有創(chuàng)通氣比例及28天死亡率比較[例(%)]

表4 兩組患者的有創(chuàng)通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

SAP是常見的急腹重癥之一，發(fā)病原因與機制目前認為主要與高脂血癥、酗酒、暴飲暴食和(或)合并膽道感染有關(guān)[9]。胰腺炎發(fā)生后，機體產(chǎn)生的白細胞介素、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子能很快激發(fā)瀑布樣的炎癥反應(yīng)，多重炎癥因子不僅可以導(dǎo)致肺泡上皮細胞和內(nèi)皮細胞損傷，引起彌散功能障礙，而且會引起肺泡毛細血管微血栓形成，造成通氣/血流比例失調(diào)，引起氧合障礙，是導(dǎo)致患者需入住ICU的主要原因之一[10]。SAP并ARDS的機制目前主要認為是：①SAP產(chǎn)生的炎性介質(zhì)造成肺組織毛細血管收縮、內(nèi)皮細胞通透性增加和組織灌注不良；②炎癥釋放的活性胰酶引起肺血管內(nèi)皮損傷；③循環(huán)功能障礙使肺組織缺氧性損傷[11]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，大大降低了SAP并ARDS患者的死亡率，然而目前總體療效仍差強人意。

祖國醫(yī)學(xué)中，SAP并ARDS的致病因素以“熱、毒、瘀”為主，基本病機為熱毒壅肺，宣降失司，氣滯血阻，瘀毒互結(jié)，多屬于熱病范疇，符合溫病學(xué)說熱邪由氣分逐漸深入營血分之說。治療當(dāng)以清熱解毒，治氣治血為要[12]。血必凈為國家保密配方，主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花等清熱涼血活血藥物，研究發(fā)現(xiàn)其可強效拮抗內(nèi)源性炎癥介質(zhì)失控性釋放的作用，增加血小板及纖維蛋白原的含量，增加血小板聚集力，改善彌漫性血管內(nèi)凝血，提高超氧化物歧化酶活性，同時能夠調(diào)節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)，保護和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的臟器[13]。有實驗研究發(fā)現(xiàn)，血必凈能結(jié)合體內(nèi)部分炎癥靶點，如COX-2、IKK-2等，部分抑制該通路的炎癥反應(yīng)[14]，并能夠有效地拮抗內(nèi)毒素，抑制TNF-α及IL-6炎癥因子的過度釋放[15]。血必凈注射液在我國已廣泛應(yīng)用于膿毒癥患者的治療，研究表明，血必凈注射液具有改善膿毒癥患者炎癥、免疫和凝血等功能[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療上加用血必凈注射液，可更好地改善SAP并ARDS患者的肺氧合指數(shù)，降低全身炎癥指標(biāo)CRP、PCT及肺泡局部炎癥因子IL-6、TNF-α水平，并能減少平均有創(chuàng)通氣天數(shù)及平均住院天數(shù)。氧合指數(shù)是反應(yīng)患者肺功能的重要指標(biāo)；CRP、PCT是目前臨床上廣泛用來檢測感染程度的有效敏感指標(biāo)；肺泡局部IL-6、TNF-α是肺部炎癥重要的促炎因子。血必凈可能是通過抑制炎癥、減輕免疫反應(yīng)而達到治療作用的。

但在本次研究中，血必凈注射液并不能減少有創(chuàng)呼吸機的使用比例，對患者28天的死亡率影響與對照組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，這有可能是樣本量偏少的原因，需進一步進行多中心大樣本的研究。SAP并發(fā)ARDS的治療主要為綜合治療，積極處理原發(fā)病，并對癥處理患者的并發(fā)癥，聯(lián)合使用人工機械通氣，使患者順利度過危險期是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用中藥血必凈注射液治療，可減少患者炎癥反應(yīng)，降低腹腔壓力和改善肺氧合功能，縮短插管及住院時間，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。