王志強(qiáng)　岳瑞文　何孟霞

摘要：糖尿病泌汗異常是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，中醫(yī)稱為消渴病汗癥。對(duì)于本病，西醫(yī)仍缺乏有效的治療方法，隨著中醫(yī)藥對(duì)本病的深入研究，近年來大量的關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)治療糖尿病泌汗異常的文獻(xiàn)見諸于報(bào)道，茲從病因病機(jī)、辨證分型、治療等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：消渴;糖尿病泌汗異常;中醫(yī)藥;綜述

中圖分類號(hào)R255.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0081-04

消渴病汗癥，即西醫(yī)所講糖尿病泌汗異常（diabetic sweating dysfunction），是發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)，汗腺功能失常而出現(xiàn)的汗液排泄異常，糖尿病汗腺功能異常，多表現(xiàn)為下肢皮膚干、涼、出汗減少甚至無汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出[1]。其發(fā)病率約為60%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病泌汗異常，在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“消渴”、“自汗”、“盜汗”等范疇，病機(jī)可概括為陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理不固。在臨床診治上需要以整體觀念為基本綱領(lǐng)，綜合考慮患者體質(zhì)及臨床癥狀等多方面因素進(jìn)行辨證治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)汗證早有認(rèn)識(shí)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)其進(jìn)行了記述，《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，認(rèn)為汗出乃為陰陽失調(diào)，腠理不固。消渴病以陰虛燥熱為基本病機(jī)，張仲景在《傷寒論》中言到“陰虛者汗自出，陽浮者熱自發(fā)”，因此由消渴病引發(fā)的汗出異常臨床上很多見。在臨床中，汗出的發(fā)病病因是多元復(fù)雜的，《素問經(jīng)·脈別論》說：“故飲食飽甚，汗出于胃;驚而奪精，汗出于心;持重遠(yuǎn)行，汗出于腎;疾走恐懼，汗出于肝;搖體勞苦，汗出于脾”，闡明了汗液分泌與人體狀態(tài)及臟腑的聯(lián)系。《景岳全書·汗證》中云：“自汗、盜汗亦有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛”。《濟(jì)生方·諸汗門》中云：“人之氣血，應(yīng)乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗;陽虛陰必乘，故發(fā)厥、自汗?！薄兜は姆ā吩唬骸氨I汗屬血虛、陰虛。自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰?！鼻濉ね跚迦问状翁岢鲅鲋潞?，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》曰：“不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！逼洳C(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，汗液外泄失常。

現(xiàn)代醫(yī)家亦從不同角度闡釋了消渴汗癥的病因病機(jī)。高普[3]根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代臨床，認(rèn)為消渴多汗癥的根本原因?yàn)椤疤摗焙汀梆觥保j(luò)脈損傷是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，辦法血行不暢，血液瘀滯。亓魯光[4]認(rèn)為消渴多汗的主要病機(jī)與消渴同出一源，以陰虛燥熱為本，消渴初發(fā)者，飲食無節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁水濕，郁積化熱，或五志過極化火，煎熬臟腑陰液，而蒸騰汗出，而成肺胃燥熱證或濕蘊(yùn)熱蒸證;消渴日久，陰液干涸，氣無所依，同時(shí)陰虧陽亢，化火食氣，陰液不能內(nèi)藏，外泄為汗，則成陰虛火旺、氣陰兩虛證。魏子孝[5]認(rèn)為糖尿病多汗無論自汗、盜汗，皆由陰陽失調(diào)、脈道不通、血行不暢、腠理不固、玄府開闔失度致使汗液外泄失常所致。生生等[6]從脾虛生痰角度出發(fā)，認(rèn)為脾虛生痰乃糖尿病多汗癥的發(fā)病之本，痰濕內(nèi)生，傷于肌表或阻滯經(jīng)絡(luò)或困阻脾胃，致氣機(jī)阻滯，失于宣泄，郁久化熱，濕熱熏蒸，衛(wèi)外失固，腠理開而汗大泄;或痰性黏澀，裹挾津液，使其滲泄失常而致汗。李小娟[7]從“心布于表”論治糖尿病泌汗異常，其認(rèn)為心居于上焦，其性屬火，火性炎散，趨于外表，心為陽中之陽，陽氣主外，布達(dá)于表，心化液，陽氣蒸騰，外出而為汗。張翕宇等[8]從“衛(wèi)氣布散失常”探討消渴病汗證的病因病機(jī)，認(rèn)為陽氣虧虛，推動(dòng)無力，衛(wèi)氣布散乏力;津液營陰虧虛，衛(wèi)氣布散乏源;痰、濕、瘀、熱等邪阻滯導(dǎo)致衛(wèi)氣布散不暢，汗道不通，引起泌汗異常。

2 臨床辨證分型

《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]中將糖尿病泌汗異常分為營衛(wèi)不和證、衛(wèi)表不固證、陰虛火旺證、濕熱蘊(yùn)蒸證、陰津虧虛證、肺胃熱盛證六個(gè)證型：（1）營衛(wèi)不和證：時(shí)自汗出，周身汗出或以頭部、胸部汗出為主，或但頭汗出，可兼見肢體酸楚或身體微熱。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緩。（2）衛(wèi)表不固證：汗出惡風(fēng)，活動(dòng)后加重，乏力倦怠。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。（3）陰虛火旺證：盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干不多飲。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。（4）濕熱蘊(yùn)蒸證：頭部蒸蒸汗出，口膩?zhàn)骺?，身熱不揚(yáng)，身體困重。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（5）陰津虧虛證：汗出減少，皮膚干燥，咽干口渴，或見兩目干澀，腰膝酸軟。舌質(zhì)暗紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)。（6）肺胃熱盛證：多飲多食或兼煩熱，進(jìn)餐時(shí)頭面手足汗出蒸蒸，小便黃赤，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅、苔黃而干，脈滑數(shù)或虛數(shù)。馬迪等[9]根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，將本病分為肺熱津傷、肺衛(wèi)不固、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾胃濕熱、陰津虧虛。陳亞民[10]將糖尿病多汗癥分為營衛(wèi)不和、氣虛不固、腎陰虧虛、氣陰兩虛、脾虛濕阻證辨證論治。呂仁和教授[11]將本病辨證分為四型：（1）氣虛表疏、營衛(wèi)不和型，（2）氣陰兩虛、內(nèi)熱蒸騰型，（3）陰虛內(nèi)熱、表氣不固型，（4）陰陽兩虛、衛(wèi)陽失用型。

3 治療

3.1 辨證分型治療 《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]針對(duì)營衛(wèi)不和證、衛(wèi)表不固證、陰虛火旺證、濕熱蘊(yùn)蒸證、陰津虧虛證、肺胃熱盛證六個(gè)證型，分別治以調(diào)和營衛(wèi)，方選桂枝湯加減;益氣固表，方選玉屏風(fēng)散加減;滋陰降火，方選當(dāng)歸六黃湯加減;清熱化濕，方選三仁湯加減;滋陰潤燥，方選增液湯加減;清瀉肺胃，方選白虎加人參湯加減。鄭曉軍等[12]從滋陰著手，將糖尿病泌汗異常分為陰虛火旺證、腎陰虧虛證，分別選用當(dāng)歸六黃湯、麥味地黃丸加減治療，取得良好療效，總有效率分別達(dá)到88.1%、86%。龐國明[13]教授認(rèn)為消渴病汗癥虛多實(shí)少，將消渴病汗癥分為以下證型論治：氣虛衛(wèi)弱，表虛不固證，治以益氣固表，選用玉屏風(fēng)散;氣陰虧虛證，治以益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲合仙鶴止汗方;肝郁化火證，治以調(diào)和肝脾，清熱除煩止汗，方用丹梔逍遙散加減;濕熱郁蒸證，治療時(shí)選用具有化濕清熱、調(diào)中布津、津運(yùn)汗止的連樸飲加減。亓魯光[4]教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療消渴病汗證分以下四型：1.肺胃燥熱證，治以清瀉肺胃止汗，方以白虎湯加減;2.陰虛火旺證，治以滋腎降火，養(yǎng)陰斂汗，佐以安神，方取生脈散義;3.氣陰兩虛證，治以健脾滋腎，養(yǎng)陰益氣，固表斂汗，方選益氣固本湯（亓魯光教授自擬方）合生脈散加減;4.濕熱蘊(yùn)蒸證，治以黃連溫膽湯以清熱祛濕止汗，臨床多能取得良好療效。馬迪等[9]根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病汗證分為肺熱津傷、肺衛(wèi)不固、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾胃濕熱、陰津虧虛，分別用消渴方、玉屏風(fēng)散合桂枝龍骨牡蠣湯、生脈散合當(dāng)歸六黃湯、麥味地黃丸合當(dāng)歸六黃湯、金匱腎氣丸、三仁湯、增液湯等方加減治療，臨床療效顯著。魏子孝[5]教授臨床辨治消渴病汗癥，常分以下證型：（1）陰虛火旺證，治以滋陰降火，多用當(dāng)歸六黃湯加減;如陰虛甚者，則予滋陰力強(qiáng)之玉女煎或大補(bǔ)陰丸加減。（2）氣虛、衛(wèi)表不同證，以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方，如伴中氣不足者，則以補(bǔ)中益氣湯加減論治，兼陰虛者則以生脈散為主方。（3）表里陽氣虛衰、津液不通證：以桂枝加附子湯加減治療，以達(dá)到溫陽散寒、固表止汗之目的。（4）陰陽兩虛證，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，固守陰液，使陰陽和合而止汗，多以二仙湯或青娥丸合升降散加減。（5）濕熱內(nèi)阻證，治療時(shí)總以清熱化濕、疏利氣機(jī)為原則，不同部位選擇不同方劑，如濕熱偏于中焦者，可選用胃苓湯、黃連溫膽湯加減;偏于下焦者，可選用四妙散、龍膽瀉肝湯類加減。

3.2 單方 李茂林[14]采用自擬止汗方（由黃芪、太子參、生地、麥冬、五味子、炒白芍、炒知母、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥組成）治療糖尿病多汗癥氣陰兩虛證、陰虛火旺證、氣虛血瘀證均可有效。張紅[15]應(yīng)用加味桂枝龍骨牡蠣湯治療糖尿病汗證26例，不僅有效緩解患者癥狀，且有助于良好控制血糖。項(xiàng)顆[16]教授應(yīng)用關(guān)腠散（藥用生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、生龍骨、生牡蠣、浮小麥）加減治療消渴病合并汗證，每用必效。苑鳳未等[17]，黃俊臣等[18]應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯治療43例糖尿病泌汗異常3個(gè)月，總有效率88.37%。吳穎[19]應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯加味（當(dāng)歸、生地、熟地、麻黃根各15 g，黃連、黃柏、黃芩、五味子各10 g，浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣各30 g，黃芪50 g）治療消渴汗證亦療效顯著，總有效率高達(dá)93.33%。高普[3]認(rèn)為糖尿病多汗癥的基本病機(jī)為氣陰兩虛，氣血瘀滯，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為治則，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯為主方，隨證加減，療效顯著。趙才興[20]用《傷寒論》中桂枝湯加味治療汗證，以解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)為法，服藥6天后，總有效率可達(dá)96.2%。錢秋海[21]用玉屏風(fēng)散、左金丸、左歸飲加減，補(bǔ)清滋溫治療自汗，取得較好臨床療效。馬金英[22]以《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要，陽秘乃固”為理，提出先溫陽后滋陰法治療汗證，用出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的桂枝龍骨牡蠣湯加減治療，使陰平陽秘，汗證自愈。高紅勤[23]用《傷寒論》中桂枝加附子湯治療汗證，固陽以攝陰，正所謂“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固”。周文泉[24]運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散治療多汗癥，獲效良多。王寧等[25]自擬止汗方（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、麻黃根、五味子、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、川芎、大棗、甘草等）治療本病總有效率86%。武春麗[26]采用玉屏風(fēng)散合生脈散加味，藥用生黃芪、生白術(shù)、太子參、浮小麥、山萸肉、五味子、麥冬、浮小麥、烏梅等，總有效率為93.3%。呂春蘭[27]用丹屏斂汗湯（丹參、砂仁、黃芪、五味子、麥冬、茯苓、白術(shù)、檀香、太子參、防風(fēng)）可明顯改善患者出汗癥狀，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 中成藥 黃文莉[28]認(rèn)為老年汗證多因瘀血引起或因瘀血使汗證難愈，在臨床中應(yīng)用燈盞生脈膠囊治療老年糖尿病汗證32例，總有效率為93.7%。王凌芬等[29]應(yīng)用益心舒膠囊合脈血康膠囊治療87例老年糖尿病汗證患者，可明顯改善患者癥狀，優(yōu)于口服谷維素、維生素B1、腺苷鈷胺組。郭偉[29]在降糖、營養(yǎng)神經(jīng)基礎(chǔ)上，加用參芪五味子膠囊（由五味子、黨參、黃芪、酸棗仁等組成）治療本病2周后，總有效率為90.48%。范媛等[31]通過實(shí)驗(yàn)研究證明，對(duì)氣虛自汗模型大鼠足三里注射黃芪注射液，能夠調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞。

3.4 外治法 （1）中藥貼敷：李偉[32]取五倍子、煅龍骨、山萸肉、桑葉4味中藥制成除汗敷臍貼，治療糖尿病泌汗異常31例，總有效率87.10%。林田[33]采用自擬益氣養(yǎng)陰湯配合“龍倍散”敷臍（用米醋調(diào)和五倍子和煅龍骨粉，狀如糊狀即可，填于臍中，蓋以紗布），治療消渴病合并汗證患者取得療效并可以克服患者由于長期服用中藥帶來的依從性差等問題。（2）耳穴壓豆：王惠中[34]應(yīng)用耳穴壓豆（主穴：脾、心、胰膽、內(nèi)分泌、三焦、神門，配穴：便秘者加便秘點(diǎn)、大腸點(diǎn)，便溏者加小腸，肝脾不和、腹脹、噯氣者加肝，口苦加膽，血壓高者加降壓點(diǎn)）治療30例糖尿病泌汗異?；颊?，總有效率86.67%。（3）穴位注射：盧志剛[35]運(yùn)用復(fù)方丹參注射液穴位注射法治療糖尿病泌汗異常27例，取穴足三里、三陰交、合谷、陰郄，注入復(fù)方丹參注射液，每穴1 mL，每天1次，每次注射一側(cè)穴位，兩側(cè)穴位交替注射，7 d為1療程，療程間休息3 d，共治療2個(gè)療程，總有效率88.9%。（4）撲粉治療[9]：①輕粉方：川芎、藁本、白芷各30 g，米粉50 g，上藥為末，用絹袋包裹，將皮膚擦干后，將此粉適量撲于汗出較多的體表，用于汗出過多者。②紅粉方：麻黃根、煅牡蠣各 30 g，煅赤石脂、煅龍骨各15 g，上藥為末，用絹袋包裹，將皮膚擦干后，將此粉適量撲于汗出較多的體表，用于自汗過多者。

4 小結(jié)

綜上所述，本病病機(jī)不外乎虛證和實(shí)證兩者，虛證分為氣虛、陰虛、陽虛或陰陽兩虛，實(shí)證分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀內(nèi)阻。臨床診療須四診結(jié)合，辨識(shí)病機(jī)，處方用藥，中醫(yī)藥辨證治療既要參考糖尿病病程發(fā)展絡(luò)脈瘀阻的病理改變，又要針對(duì)當(dāng)下病證辨別氣血陰陽失調(diào)病機(jī)，還要針對(duì)汗出的癥狀、部位，汗出的時(shí)間及主要兼癥等，不可一味妄投收斂止汗之品，四診合參，細(xì)辨邪正盛衰、病變性質(zhì)等，緊緊把握病機(jī)，靈活運(yùn)用，方能獲佳效。消渴病汗癥文獻(xiàn)報(bào)道中，觀察性研究和病案報(bào)道較多，在觀察中醫(yī)藥治療消渴病汗癥療效的臨床研究中還存在一些不足，主要表現(xiàn)在隨機(jī)對(duì)照臨床研究的報(bào)道質(zhì)量有待提高，樣本量相對(duì)較小，缺少多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，觀察周期短、療效評(píng)級(jí)指標(biāo)不統(tǒng)一等方面。隨著中醫(yī)藥對(duì)消渴病汗證的不斷研究，逐漸凸顯出中醫(yī)藥在其治療中的優(yōu)勢(shì)，又因中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、副作用小，更值得推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-02-13）