李春生　陳順賢　李偉強(qiáng)　翁天才

摘要：目的 觀察脈沖沖洗聯(lián)合骨八方治療GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折早期療效。方法 臨床選擇60例開放性脛腓骨骨折患者，隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組均30 例，2組均進(jìn)行外支架固定，術(shù)后均采用常規(guī)護(hù)理，觀察組（A）為術(shù)中脈沖沖洗配合骨八方，對照組（B）為術(shù)中脈沖沖洗組。2組患者術(shù)后1、3、7 d血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平變化，患者疼痛視覺模擬評分，術(shù)后第1 d～第7 d患肢小腿腫脹消退療效，術(shù)后術(shù)口感染發(fā)生率。結(jié)果 2組間的TNF-α、IL-6的數(shù)值在術(shù)后均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），2組患者術(shù)后第1 d疼痛改善情況無差異性（P>0.05），術(shù)后第3、7 d比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組消腫情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組感染率為10.0%，明顯低于對照組的30.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 脈沖沖洗配合骨八方減少開放性脛腓骨骨折的感染，降低患者疼痛，骨八方可通過下調(diào)IL-6 和 TNF-α的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨與軟組織的愈合。

關(guān)鍵詞：脈沖沖洗;骨八方;脛腓骨開放性骨折

中圖分類號R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0051-03

開放性脛腓骨骨折的治療一直是臨床的一大難題，損傷嚴(yán)重，感染風(fēng)險高，而GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)[1]。而早期的積極治療，可以有效的降低感染率，改善愈合情況，臨床上多采取急診手術(shù)治療[2]。脈沖沖洗作為新的沖洗方式，其原理是利用一定壓力的脈沖式水流對傷口進(jìn)行沖刷，使傷口內(nèi)的細(xì)菌、異物與組織脫離，降低感染的風(fēng)險[3]。明代薛己在《正體類要》序文指出創(chuàng)傷的病因病機(jī)“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合也”，深刻認(rèn)識到人體局部皮肉筋骨在遭受外力損 傷時，可以影響到體內(nèi)，引起氣血、營衛(wèi)、臟腑等一系列功能紊亂。非感染性創(chuàng)傷早期以損傷局部紅腫熱痛等瘀熱證。從病機(jī)分析來看，外傷暴力導(dǎo)致機(jī)體局部骨骼、筋脈受損，血溢于脈外，形成瘀血，阻礙局部經(jīng)絡(luò)氣血，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。瘀血不能及時消散必化熱，從而導(dǎo)致瘀熱證。骨八方[4]作為本院的協(xié)定處方，由名中醫(yī)陳渭良教授的經(jīng)驗(yàn)方組成，主要用于治療創(chuàng)傷早期瘀熱證，療效顯著?；诖?，本研究在脈沖沖洗基礎(chǔ)上聯(lián)合骨八方治療早期開放性脛腓骨骨折患者，以期為此類患者尋求安全、高效的治療方案。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從自2018年3月—2018年12月在本院骨科治療的GustiloⅢ型脛腓骨開發(fā)性骨折患者中，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，按簡單隨機(jī)化原則，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組。觀察組30例，其中男21例，女9例;平均年齡（35.49±10.68）歲;受傷原因：車禍時18例，摔傷8例，壓砸傷4例;創(chuàng)面面積（1.46±0.52）cm2。對照組30例，其中男19例，女11例;平均年齡（34.68±9.88）歲;受傷原因：車禍時22例，摔傷5例，壓砸傷3例;創(chuàng)面面積（1.26±0.50）cm2。2組患者年齡、性別、受傷原因、創(chuàng)傷面積比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]：①明確外傷史;②有通向骨折端的開放性傷口;③小腿疼痛，腫脹明顯，活動患肢時有骨擦感;④X線或CT三維重建明確診斷;⑤符合開放性脛腓骨骨折的Gustilo-Anderson分型Ⅲ型骨折患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，辨證為瘀熱證，其中主癥為局部腫痛、刺痛、痛有定處、出現(xiàn)青紫瘀血斑、局部膚溫及體溫升高、活動受限，次癥有口渴、尿赤、舌質(zhì)紅紫、紫暗或有瘀斑、苔脈呈苔薄黃、或黃、脈弦澀、或弦數(shù)，具備2項(xiàng)主癥或具備1項(xiàng)主癥及任一項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈可做出診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②有急診手術(shù)指征，需行手術(shù)治療（清創(chuàng)縫合+骨折復(fù)位克氏針有限內(nèi)固定+支架外固定術(shù)），如軟組織缺損加用VSD負(fù)壓吸引術(shù)，患者愿意接受手術(shù)治療;③患者愿意接受中藥治療;④依從性好，能按規(guī)定的治療方案接受治療及隨訪;⑤清創(chuàng)時間不超過傷后6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤，骨結(jié)核及其他可能影響炎癥因子疾病;②合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病及精神疾病者，無法接受急診手術(shù)者;③孕婦及哺乳期婦女;④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.4 治療方法 對照組：清創(chuàng)時用脈沖沖洗，術(shù)后予抗感染等常規(guī)對癥治療。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后加服骨八方顆粒，骨八方組成：生地30 g，梔子12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，木通15 g，荊芥12 g（后下），三七12 g（先煎），紅花12 g，防風(fēng)10 g，元胡12 g，丹參20 g。每日1 劑，水沖服，連續(xù)服用1周，中藥顆粒由廣東一方制藥股份有限公司提供。觀察組及對照組均由同1水平的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，采取統(tǒng)一的手術(shù)方式。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) ①2組患者術(shù)后1、3和7 d血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平變化;②采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）進(jìn)行評價;總分0—10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越厲害。于治療后的第1、3、7 d評價。③腫脹情況：顯效：關(guān)節(jié)腫脹以及疼痛等癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，對生活無影響;有效：關(guān)節(jié)腫脹以及疼痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)不能活動，但是較治療前明顯的好轉(zhuǎn)或是對生活無影響;無效：關(guān)節(jié)腫脹以及疼痛等無好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)不能正常活動，對生活有影響[6]。④術(shù)后術(shù)口感染發(fā)生率的情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所有術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計量資料采用均數(shù)（x±s）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組TNF-α、IL-6指標(biāo)比較 TNF-α：2組間在術(shù)后第1、3天比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者術(shù)后第7天TNF-α血清學(xué)水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但2組術(shù)后第7 d分別于術(shù)后第1、3 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。IL-6：2組患者術(shù)后第1天IL-6血清學(xué)水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組間在術(shù)后第3、7 d比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且2組術(shù)后第3、7 d分別于術(shù)后第1 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 2組術(shù)后疼痛評分比較 2組患者術(shù)后第1 d VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組間在術(shù)后第3、7 d比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且2組術(shù)后第1、7 d分別于術(shù)后第1 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 2組治療后小腿腫脹改善情況比較 治療后觀察組小腿腫脹改善優(yōu)于對照組。見表3。

2.4 2組術(shù)后感染率比較 見表4。

3 討論

隨著高能量受傷的不斷增多，開放性骨折的發(fā)生也呈現(xiàn)上升，而受傷伴隨著骨折，軟組織損傷，心理負(fù)擔(dān)，社會經(jīng)濟(jì)等各種情況。由于脛骨遠(yuǎn)端缺乏軟組織覆蓋及緩沖，當(dāng)暴露作用下容易引起骨折以及軟組織損傷，而血管、神經(jīng)、肌肉損傷往往是GustiloⅢ型骨折的重要并發(fā)癥，并伴隨著傷口污染、皮膚軟組織損傷嚴(yán)重的遺留問題。還可能出現(xiàn)休克，電解質(zhì)紊亂，臟器衰敗等問題，嚴(yán)重者還有可能需要截肢。因此徹底清創(chuàng)是手術(shù)治療成功的前提，沖洗是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為主要的發(fā)病機(jī)理是由于靜脈，骨髓損傷，患者出現(xiàn)瘀血阻滯等系列臨床體征，患者骨折后血脈受損造成與其相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)臟腑功能出現(xiàn)紊亂。

本研究中采用脈沖沖洗聯(lián)合骨八方治療開放性性脛腓骨折患者，觀察其療效。既往的沖洗方式采用鹽水灌洗，由醫(yī)生手持容器向術(shù)口傾倒沖洗，整個過程繁瑣且容易出現(xiàn)清洗不徹底，沖洗壓力不確切等缺點(diǎn)，效果不佳。脈沖作為新型沖洗工具，通過將壓縮空氣及與鹽水混合[7，8]，具有持續(xù)性可加壓脈沖式灌洗，可有效克服上述問題。術(shù)者可以根據(jù)要求，控制水的速度和大小，還可以根據(jù)傷口類型使用不同型號的配套沖洗頭，更利于對深部傷口的沖洗，降低手術(shù)的感染率，在開放性骨折的應(yīng)用中，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低抗生素的使用情況。而且早期徹底的沖洗可減少滲血滲液，有效維持體液平衡，抗休克效果更佳，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。IL-6、TNF-a作為介導(dǎo)炎癥的重要因子，在創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)中，充當(dāng)著重要的角色。活血化瘀法能降低膝關(guān)節(jié)置換患者的IL-6及TNF-α的血清水平，減少感染[9]、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。開放性骨折的早期骨折移位，肢體腫脹疼痛都是瘀血蓄積的表現(xiàn)，而筋骨脈絡(luò)損傷進(jìn)一步導(dǎo)致血離經(jīng)脈，成為離經(jīng)之血，瘀而不散，兼則開放性骨折部位血管損傷較為嚴(yán)重，導(dǎo)致局部血腫的形成。

《諸病源候論》曰“墮落損傷，即血行失度，隨損傷之處即停積，若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血”，提出外傷致瘀的病機(jī)。對于瘀熱證，古代醫(yī)家 闡述較多，特別是明清時代溫病學(xué)說的興起，關(guān)于瘀熱證的病機(jī)、治法、方藥都有深刻的認(rèn)識。而實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)赤芍、紅花、當(dāng)歸等中藥的組成能調(diào)節(jié)免疫及炎性介質(zhì)、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]。薛長連等[10，12]用自制的清熱活血消腫合劑治療骨折并軟組織損傷，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對IL-6、IL-1、TNF-a存在積極影響，能明顯改善臨床癥狀。周仲瑛認(rèn)為瘀熱證是由外感或內(nèi)傷等原因?qū)е碌臒崤c血結(jié)，從而形成血熱與血瘀并重的臨床表現(xiàn)，治法須涼血與活血并用。然而，只有較少的研究將開放骨折早期辨證為瘀熱證，而使用活血涼血法進(jìn)行干預(yù)則更少。多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為早期骨折為氣滯血瘀，主以辛溫活血化瘀理氣治之，然而卻難以統(tǒng)領(lǐng)全局。骨八方是本院的協(xié)定處方，具有清熱涼血，祛瘀消腫的功效。主用于骨折早期疼痛，局部腫脹中。方中君藥重用丹參、生地涼血化瘀;丹參、生地能促進(jìn)骨折愈合過程中BMP-7、TGF-β1及bFGF生長因子的表達(dá)[13]。臣藥則用桃仁、紅花、三七、赤芍活血化瘀;配合木香、元胡行氣活血止痛，木香與紅花配伍能顯著提高SD大鼠早期骨折斷端局部BMP-2的表達(dá)水平，增加骨痂厚度，就促進(jìn)SD大鼠骨折愈合過程中BMP-2表達(dá)作用而言，理氣活血法是骨折早期的較佳治法[14]。梔子清熱涼血，共為佐藥;再配合荊芥、防風(fēng)發(fā)表疏風(fēng)，使一身氣機(jī)隨風(fēng)而動[15]。疼痛、腫脹是開放骨折后的直接癥狀。骨八方可以改善血腫癥狀，促進(jìn)骨折愈合、減少開放骨折感染機(jī)會，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。骨八方對開放性脛腓骨骨折早期炎癥因子的調(diào)控具有規(guī)律性，進(jìn)來，使用骨八方治療軟組織損傷的報道逐漸增多，為研究中醫(yī)藥治療骨折早期軟組織挫傷的作用機(jī)制提供新的思路，特別是開放性傷口[16]。骨八方是骨折早期血瘀偏熱證的重要方劑，在本研究中充分體現(xiàn)其優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的治療思維。

而在本研究當(dāng)中，顯示2組IL-6、TNF-a血清學(xué)水平呈規(guī)律性變化，且術(shù)后第1、3、7天的血清學(xué)水平均低于對照組。結(jié)果表明在脈沖沖洗的基礎(chǔ)上聯(lián)合骨八方治療開放性脛腓骨骨折，可以有效將異常的炎癥指標(biāo)恢復(fù)至正常[17]，而2組間的術(shù)后感染情況具有顯著差異，顯示聯(lián)合中藥使用，具有減少感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢。結(jié)果顯示聯(lián)合治療方法可減少疼痛，改善腫脹，降低感染率。臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-21）