羅小慶，劉 飛，王舟一，孔夢娟，周 賢※

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州646000； 2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科，四川 瀘州 646000)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的異質(zhì)性腫瘤，根據(jù)腫瘤的位置、大小和臨床癥狀表現(xiàn)出不同的功能和生物學行為，其中胃腸道和肺組織是最常見的好發(fā)部位[1-2]。以往的數(shù)據(jù)顯示，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)的發(fā)病率極低，但2004年美國的流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率增加至5.25/100 000，較30年前增加了5倍多[3-4]。隨著胃腸鏡的普及，GI-NENs的檢出率不斷增加。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得GI-NENs能在早期得到診斷并內(nèi)鏡下切除。但目前評估其預后的血清學標志物報道較少。研究表明，腫瘤的預后與全身炎癥反應中的宿主反應相關(guān)[5]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是系統(tǒng)炎癥的一個簡單、方便的指標，已陸續(xù)在胃癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌等多種實體惡性腫瘤中證實與腫瘤的進展和預后關(guān)系密切[6-7]。但目前缺乏NLR與GI-NENs預后的相關(guān)性研究。基于此，本研究主要評估外周血NLR在GI-NENs患者預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2018年6月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的55例GI-NENs患者為研究對象。納入標準:①所有患者均經(jīng)病理證實為GI-NENs；②所有患者均獲得完整隨訪，并有詳細的病例資料；③入院時無感染等嚴重影響血常規(guī)計數(shù)的疾病或因素。排除標準:①并發(fā)其他癌癥；②入院時存在嚴重出血性疾病、其他急癥可能干擾血常規(guī)計數(shù)等；③患有風濕免疫相關(guān)性疾病或血液系統(tǒng)疾病需長期口服激素或免疫抑制劑等；④患有內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病等代謝性疾病需長期口服相關(guān)藥物從而影響血常規(guī)計數(shù)等；⑤既往無放化療病史、放射性元素治療史；⑥伴有其他嚴重的危急重癥，如重度心力衰竭、急性廣泛心肌梗死等隨時可能導致患者死亡等。

1.2 方法 詳細記錄患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級、有無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等基本臨床資料，并記錄所有患者的現(xiàn)病史、個人史及家族史以及完整的體格檢查等。收集入院時中性粒細胞和淋巴細胞絕對值計數(shù)并計算NLR。

1.3 隨訪 通過電話或門診的形式隨訪所有患者的生存狀態(tài)及生存時間，生存時間定義為從隨訪開始時至患者死亡或研究結(jié)束的時間。隨訪自患者出院時開始，截止時間為2018年8月或患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1 55例患者的基本特征和不同病理分級患者的NLR水平 55例GI-NENs患者中男34例、女21例，男女比例約為1.62∶1；年齡34～82歲，平均(57±12)歲；腫瘤直徑21.5(2～70)mm。病理分級：G1期25例，G2期8例，G3期 22例；腫瘤部位：直腸26例，胃14例，食管7例，其他部位(如十二指腸、闌尾、結(jié)腸)8例；治療方式：內(nèi)鏡治療21例，外科手26例，保守治療8例。55例GI-NENs患者的NLR為1.00～4.20，平均 2.48±0.79。G1期、G2期、G3期患者的NLR分別為1.87±0.60、2.61±0.60、3.12±0.42，不同病理分級患者NLR值比較差異有統(tǒng)計學意義(F=31.990,P<0.01)，G3期和G2期患者的NLR值顯著高于G1期(均P<0.05)，G3期高于G1期(P<0.01)，見圖1。

*與G1期比較，P<0.05；**與G2期比較，P<0.05；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

圖1 GI-NENs患者不同病理分級的NLR值分布情況

2.2 低NLR組與高NLR組患者臨床病理特征的比較 采用ROC曲線初步判斷NLR值預測GI-NENs患者預后的可行性，ROC曲線下面積為0.767(95%CI0.644～0.890，P=0.004)，然后用約登指數(shù)(0.56)確定出NLR值預測患者生存狀態(tài)(死亡/存活)的最佳臨界值為2.8，靈敏度為84.6%，特異度為71.4%，見圖2。將55例GI-NENs患者分為低NLR組(NLR<2.8)32例和高NLR組(NLR≥2.8)23例，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中高NLR組腫瘤大小大于低NLR組；低NLR組病理分級以G1期為主，高NLR組病理分級以G3期為主；高NLR組局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移率明顯高于低NLR組；低NLR組腫瘤大多數(shù)位于直腸，高NLR組腫瘤主要位于胃和直腸。見表1。

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；ROC曲線：受試者工作特征曲線

圖2 GI-NENs患者NLR診斷的ROC曲線

2.3 GI-NENs患者生存情況及預后影響因素分析 55例GI-NENs患者的隨訪時間為2～80個月，平均隨訪25個月。其中低NLR組患者的1年、3年生存率分別為93.4%、93.4%，明顯高于高NLR組的69.8%和49.8%，Kaplan-Meier生存曲線顯示，高NLR組患者和低NLR患者累積生存率的分布趨勢差異明顯，高NLR值患者累積生存率下降明顯，幅度更大(χ2=11.996，P=0.001)，見圖3。以隨訪期間GI-NENs患者的生存狀態(tài)作為因變量(存活=0，死亡=1)，可能影響GI-NENs患者生存預后的因素作為自變量，采用Cox風險比例模型依次進行單因素、多因素分析，具體賦值方法見表2。單因素分析

表1 不同NLR值的GI-NENs患者臨床特征比較

NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值； GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；a為t值，余為χ2值

結(jié)果顯示，NLR>2.8、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移均是影響預后的因素(P<0.05)，見表3。多因素分析結(jié)果顯示，NLR>2.8、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移均是影響GI-NENs患者生存預后的危險因素(P<0.05)，見表4。

NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

變量變量賦值NLR0=低NLR組,1=高NLR組性別0=男,1=女年齡0=<57歲,1=≥57歲腫瘤直徑0=<20 mm,1=≥20 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0=無轉(zhuǎn)移,1=有轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移0=無轉(zhuǎn)移,1=有轉(zhuǎn)移腫瘤部位0=食管,1=胃,2=直腸,3=其他

NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

表3 GI-NENs患者總生存率的單因素分析

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤; NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

表4 GI-NENs患者總生存率的多因素分析

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤; NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，曾被稱為“類癌”，是由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的一組異質(zhì)性腫瘤。大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長緩慢，但也有部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呈現(xiàn)高侵襲性、轉(zhuǎn)移性等生物學行為[8-9]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生在全身各個部位，以胃腸道的發(fā)病率最高，占所有NETs的55%～70%[10]。發(fā)生在胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤由于分泌的多肽及神經(jīng)胺不同，可引起不同的綜合征，如類癌綜合征、高血糖或低血糖等，稱之為功能性GI-NENs，臨床表現(xiàn)主要取決于原發(fā)腫瘤的位置及其是否具有功能。由于GI-NEN患者臨床表現(xiàn)多種多樣，又缺乏特異性，且總體發(fā)病率較低，導致大部分臨床醫(yī)師對其認識不足，常導致誤診、漏診，造成難以彌補的后果。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，對GI-NENs的檢出率不斷增加，這種疾病才逐漸被重視。2010年，WHO及歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌協(xié)會重新對其進行分期和分類，這一分類方法主要是基于細胞增生比例(細胞核有絲分裂計數(shù)和Ki-67指數(shù))將腫瘤分為3級(1～3):第一級(G1)，核分裂在<2/10高倍視野(和)或Ki-67指數(shù)≤2%；第二級(G2)，核分裂2～20/10高倍視野和(或)Ki-67指數(shù)3%～20%；第3級(G3)，核分裂>20/10高倍視野和(或)Ki-67指數(shù)>20%[11-12]。這種分類方法為確定臨床預后提供了重要依據(jù)。

近年來，許多研究表明全身炎癥反應與腫瘤預后存在相關(guān)性[6,13-14]。腫瘤與炎癥的相互作用復雜，涉及腫瘤發(fā)生、血管生成、凋亡抑制和轉(zhuǎn)移等與癌變相關(guān)的不同過程[5,15-16]。在全身炎癥反應中，血液中的某些參數(shù)可能會發(fā)生變化，如C反應蛋白、改良格拉斯哥預后評分、NLR和血小板/淋巴細胞比值等指標已被研究作為癌癥患者的生物標志物[17-18]。近年來越來越多的文獻報道，NLR的升高常提示胃腸道腫瘤預后不良，使學者逐漸認識到NLR與腫瘤預后之間的關(guān)系，尤其是晚期腫瘤患者[13,19-20]。其中的機制研究可能是中性粒細胞升高通過異常酶促反應激活核因子κB，后者又激活并控制細胞增殖、血管形成、趨化因子、細胞因子基因的表達，從而促進腫瘤的生成[21]。而淋巴細胞的減少則表示機體免疫功能低下，存在不充分的抗腫瘤免疫反應?？傊琋LR反映機體抗腫瘤的免疫反應與促腫瘤生成的炎癥反應始終處于一種動態(tài)平衡中[7]。

GI-NENs的預后與其病理分級密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同病理分級的GI-NENs患者NLR比較差異有統(tǒng)計學意義，且NLR值隨著病理分級的升高而升高，G3期GI-NENs患者的NLR的均值高于G2期，而G2期患者的NLR均值高于G1期，G3期與G1期相比差異更明顯。本研究結(jié)果與Arima等[14]的研究結(jié)果一致，印證了高NLR值提示惡性腫瘤的不良預后，尤其是在晚期腫瘤患者中的結(jié)論。本研究采用ROC得到NLR的最佳界值，進一步分析比較發(fā)現(xiàn)，高NLR值與低NLR值組患者在腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的差異有統(tǒng)計學意義,并且高NLR組患者腫瘤直徑更大，病理分級更高，淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移率更高。研究發(fā)現(xiàn)GI-NENs的預后與腫瘤部位、大小相關(guān)，腫瘤位于直腸，直徑<1 cm預后良好；而腫瘤位于胃、食管等部位的腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑常大于2 cm，預后欠佳[22]。淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移是幾乎所有惡性腫瘤提示預后不佳的影響因素。因此間接證明了高NLR值GI-NENs較低NLR值預后差。不同NLR值患者進行生存分析也發(fā)現(xiàn)，兩組患者總生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Cox回歸分析結(jié)果提示NLR>2.8、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移是影響GI-NENs患者生存預后的危險因素。因此NLR可以作為治療前評估GI-NENs患者預后的血清學指標。以往研究發(fā)現(xiàn)NLR與許多實體腫瘤的預后相關(guān)[6]。尹小平等[23]的Meta分析指出，術(shù)前NLR升高常提示患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，生存率低，NLR可作為結(jié)直腸癌預后不良指標之一。但NLR臨界值的選擇存在明顯爭議，有研究直接采用NLR=3或NLR=5作為臨界值，而有的研究選擇用ROC確定臨界值。由于不同腫瘤異質(zhì)性差異肯定導致NLR界值不同，因此采用NLR來預測GI-NENs患者預后肯定需要更加深入、細致的研究。

綜上所述，高NLR可能是GI-NENs患者預后不良的影響因素之一。NLR作為一種簡便、易獲得的指標，有望在臨床工作中得到廣泛應用。但本研究仍有一定的不足之處：本研究納入的GI-NENs患者實際例數(shù)較少；患者的隨訪時間參差不齊，個別GI-NENs患者隨訪時間較短，可能對結(jié)果造成一定偏倚。由于腫瘤異質(zhì)性差異，導致NLR界值存在一定爭議，故未來仍需要進行更多前瞻性、大規(guī)模、多中心隊列研究來驗證NLR在判斷GI-NENs患者預后轉(zhuǎn)歸中的作用。