韓菲菲，張佳婧，殷 皓，張曉峰，崔玉寶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 無錫 214023)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞、細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，與其自身遺傳、外界環(huán)境因素密切相關(guān)。近年來伴隨全球大氣污染等生態(tài)環(huán)境破壞的加劇，支氣管哮喘發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，特別是在兒童時期多發(fā)。研究顯示，我國兒童支氣管哮喘患病率約為3%，并仍處于持續(xù)增長的趨勢[1]。支氣管哮喘的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，可伴有不同程度的呼氣氣流受限，其呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度可隨病程遷延而變化，故早期診斷和及時治療是改善支氣管哮喘患兒預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。但是喘息是年幼兒童呼吸道疾病的常見共有臨床癥狀，加之兒童具有特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)和免疫特點，因而兒童期支氣管哮喘的診斷較為困難，目前尚缺乏針對年幼支氣管哮喘患兒的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實踐中，年幼兒童通常不易配合支氣管激發(fā)、舒張試驗及最大呼氣流量每日變異率等檢測，因此不能將這些常規(guī)檢測項目作為診斷手段，而呼出氣一氧化氮檢測、呼出氣冷凝液成分分析、氣道重構(gòu)影像學(xué)評價、表型分析等新型診斷方式的可靠性尚待進一步證實[3]。血常規(guī)是臨床上最為常見的檢測項目，可以詳細(xì)地反映外周血成分的變化。相關(guān)研究提示[3]，支氣管哮喘患兒會出現(xiàn)多項外周血細(xì)胞參數(shù)的異常，且對支氣管哮喘的發(fā)病具有一定的指示性作用，但缺乏全面綜合性研究?；谶@一研究現(xiàn)狀，本研究主要分析血細(xì)胞參數(shù)在兒童支氣管哮喘中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院就診的27例支氣管哮喘患兒作為病例組，其中男13例、女14例，年齡1～14歲,平均(6.7±2.0)歲；同期選擇年齡、性別相匹配的109名健康體檢兒童作為對照組，其中男51例、女58例，年齡1～13歲,平均(6.2±2.8)歲。兩組兒童性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，兩組入選兒童監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：病例組納入標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制訂的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[4]，診斷依據(jù)為呼吸道癥狀、臨床體征、肺功能指標(biāo)檢查，患兒具有反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶的臨床表現(xiàn)，多存在接觸變應(yīng)原、物理化學(xué)性刺激、呼吸道感染、過度運動或通氣等誘發(fā)因素，夜間或凌晨發(fā)作加劇，發(fā)作時查體可聞及雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長?；純喊Y狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或可自行緩解，臨床表現(xiàn)不典型者可出現(xiàn)可逆性氣流受限、支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性、最大呼氣峰流量日間變異率增加、抗炎治療后肺通氣功能改善等表現(xiàn)。對照組兒童均經(jīng)臨床檢查排除支氣管哮喘，無哮喘病史及家族史，無過敏性疾病史，無其他系統(tǒng)性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑或已診斷為惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫缺陷及除支氣管哮喘外的其他變態(tài)反應(yīng)性疾??；入組前1個月內(nèi)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、抗血小板(platelet,PLT)制劑的兒童。

1.3 評價指標(biāo)和檢測方法 采集病例組、對照組兒童的空腹外周靜脈血樣本2～3 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝混合，15 min內(nèi)應(yīng)用Sysmex XN-9000全自動血細(xì)胞分析儀及其配套試劑對外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、嗜堿粒細(xì)胞(basophil,BA)、嗜酸粒細(xì)胞(eosinophil,EO)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LY)、單核細(xì)胞(monocyte，MO)、中性粒細(xì)胞(neutrophil,NE)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)、紅細(xì)胞平均體積(mean corpuscular volume,MCV)、PLT、血小板壓積(platelet hematocrit,PCT)、血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)等血細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)進行檢測和比較，記錄結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組兒童外周血細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)的比較 與對照組相比，病例組患兒的WBC、EO、MO、NE、PLT、PCT、MPV水平顯著升高，BA、MCV水平顯著降低(P<0.05)；而兩組LY、RBC、RDW、Hct、Hb、MCH、MCHC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)WBC(×109/L)BA(×109/L)EO(×109/L)LY(×109/L)MO(×109/L)NE(×109/L)RBC(×1012/L)RDW(%)對照組1096.48±1.420.50±0.170.14±0.022.23±0.630.43±0.123.64±0.974.71±0.4513.14±0.80病例組278.16±2.780.34±0.110.29±0.082.19±1.440.50±0.135.16±2.944.77±0.5412.88±0.75t值3.0593.9892.4900.1372.7502.6400.5631.563P值0.005<0.0010.0190.8920.0070.0140.5740.121組別例數(shù)HctHb(g/L)MCH(pg)MCHC(g/L)MCV(fL)PLT(×109/L)PCT(%)MPV(fL)對照組1090.42±0.04139.67±14.2428.65±1.56334.60±5.2688.58±4.10210.17±49.600.18±0.038.90±1.08病例組270.41±0.05137.96±19.1028.94±2.31334.07±15.9586.53±4.27260.00±92.920.27±0.0910.36±0.81t值0.5460.5191.5140.1712.3062.6934.8906.552P值0.5860.6050.1400.8660.0230.012<0.001 <0.001

WBC:白細(xì)胞；BA:嗜堿粒細(xì)胞；EO:嗜酸粒細(xì)胞；LY:淋巴細(xì)胞；MO:單核細(xì)胞；NE:中性粒細(xì)胞；RBC:紅細(xì)胞；RDW:紅細(xì)胞分布寬度；HCT:血細(xì)胞比容；Hb：血紅蛋白；MCH:紅細(xì)胞平均血紅蛋白量；MCHC:紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度；MCV:紅細(xì)胞平均體積；PLT:血小板；PCT:血小板壓積；MPV:血小板平均體積；對照組：健康體檢兒童；病例組：支氣管哮喘患兒

2.2 血細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)在診斷兒童支氣管哮喘中的價值對比 區(qū)別于對照組，各指標(biāo)對支氣管哮喘兒童的診斷效能比較，MO、MPV、NE、PCT、PLT、WBC、BA、MCV在診斷兒童支氣管哮喘中的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MPV、PCT、BA的AUC分別為0.871、0.830、0.756，具有最佳的診斷效能。在Cut-off取值下，MPV的診斷靈敏度(0.963)最高，PCT的診斷特異度(0.881)最高。見表2、圖1、圖2。

表2 血細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)在診斷兒童支氣管哮喘中的價值比較

EO:嗜酸粒細(xì)胞；MO:單核細(xì)胞；NE:中性粒細(xì)胞；WBC:白細(xì)胞；PLT:血小板；MPV:血小板平均體積；PCT:血小板壓積；BA:嗜堿粒細(xì)胞；MCV:紅細(xì)胞平均體積；-：AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無必要計算Cut-off值

EO:嗜酸粒細(xì)胞；MO:單核細(xì)胞；NE:中性粒細(xì)胞；WBC:白細(xì)胞；PLT:血小板；MPV:血小板平均體積；PCT:血小板壓積；ROC:受試者工作特征曲線

圖1 EO、MO、MPV、NE、PCT、PLT、WBC診斷兒童支氣管哮喘的ROC曲線

BA:嗜堿粒細(xì)胞；MCV:紅細(xì)胞平均體積；ROC:受試者工作特征曲線

圖2 BA、MCV診斷兒童支氣管哮喘的ROC曲線

3 討 論

粒細(xì)胞表達(dá)異常是支氣管哮喘的重要表現(xiàn)之一，不同粒細(xì)胞表達(dá)水平?jīng)Q定著支氣管哮喘的臨床類型和病情轉(zhuǎn)歸。近年來報道顯示,急性支氣管哮喘或持續(xù)性支氣管哮喘患兒，尤其是對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差的支氣管哮喘患兒，機體外周血中可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和WBC等炎癥指標(biāo)升高[5]。WBC水平與支氣管哮喘患兒IgE、白細(xì)胞介素-13、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子誘導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，且在支氣管哮喘急性發(fā)作時這些炎癥指標(biāo)會顯著升高，參與支氣管哮喘發(fā)生、發(fā)展的病理過程，并與治療效果具有相關(guān)性[6]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，機體內(nèi)的氣道炎癥反應(yīng)以NE誘導(dǎo)為主，受Th17細(xì)胞和Th1細(xì)胞亞群調(diào)節(jié)，但與Th2細(xì)胞亞群無相關(guān)性；Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞失衡、Kruppel樣因子2/轉(zhuǎn)錄因子RelA(p65)基因表達(dá)比例失衡、白細(xì)胞介素-17、轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒核受體γt和B細(xì)胞活化轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)異常等機制可能共同參與NE性支氣管哮喘患者的氣道炎癥和高反應(yīng)性形成的病理進程[7]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，病例組EO、MO、MPV、NE、PCT、PLT、WBC顯著升高，BA、MCV顯著降低，闡明了炎癥細(xì)胞紊亂與兒童支氣管哮喘密切相關(guān)，可能為指示支氣管哮喘發(fā)病的潛在標(biāo)志物。相關(guān)研究證實，EO升高的支氣管哮喘患兒多為IgE介導(dǎo)，患兒的氣道阻力和氣道反應(yīng)性均高于EO水平正常的患兒[8]，EO中P物質(zhì)和神經(jīng)激肽1受體的過表達(dá)也在變應(yīng)性鼻炎合并支氣管哮喘的病理過程中發(fā)揮重要作用[9-10]，而在支氣管哮喘患兒的氣道局部還存在白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-10等細(xì)胞因子誘導(dǎo)的EO凋亡現(xiàn)象[11]。外周血MO表面Toll樣受體4的激活能夠誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子的表達(dá)[12]，從而參與小兒支氣管哮喘的轉(zhuǎn)變過程，而支氣管哮喘發(fā)作期患兒外周血MO中腫瘤壞死因子誘導(dǎo)蛋白能夠通過誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-4、IgE的表達(dá)參與支氣管哮喘急性發(fā)作過程[13]。

支氣管哮喘是一種高度異質(zhì)性疾病，不同亞型患兒WBC系統(tǒng)各成分的表達(dá)狀態(tài)可能存在顯著差異[14]，而且WBC系統(tǒng)成分的變化還會受多種混雜因素的影響，因而依據(jù)檢測粒細(xì)胞、MO等WBC指標(biāo)診斷支氣管哮喘的靈敏度和特異度均無法滿足臨床需求。近年來報道顯示PLT不僅具有止血功能，也可參與炎癥反應(yīng)[15]。在化膿性感染時，活化的PLT能夠增強WBC的聚集能力而發(fā)揮促炎作用；在侵入性真菌感染時，PLT可發(fā)揮抑菌和促進真菌傳播的雙重效應(yīng)；在過敏性炎癥時，過度活化的PLT能夠使氣道障礙加劇從而導(dǎo)致肺功能的損害[16]。過敏和感染均是引發(fā)兒童支氣管哮喘的常見誘因，而這也是導(dǎo)致支氣管哮喘患兒多種PLT異常的重要因素。研究表明,支氣管哮喘合并感染性肺炎患兒的PLT指標(biāo)顯著高于單純支氣管哮喘和單純感染性肺炎患兒[17]。本研究結(jié)果顯示，支氣管哮喘患兒PLT、MPV、PCT顯著升高，特別是MPV在診斷支氣管哮喘中具有較高的價值。國內(nèi)關(guān)于支氣管哮喘兒童PLT指標(biāo)改變的研究較少，有報道顯示兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期的外周血MPV水平高于慢性持續(xù)期和健康對照人群，MPV水平的升高可能與支氣管哮喘的急性發(fā)作和病情加重具有相關(guān)性[18]。但也有研究證實，與穩(wěn)定期支氣管哮喘患兒和對照人群相比，加重期支氣管哮喘患兒的MPV水平更低，MPV水平與C反應(yīng)蛋白、WBC等炎癥標(biāo)志物水平呈負(fù)相關(guān)[19]。雖然PLT在支氣管哮喘的病理生理過程中具有一定作用，但檢測MPV不足以反映與PLT相關(guān)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)[20]。

綜上所述，支氣管哮喘患兒血細(xì)胞參數(shù)表現(xiàn)為粒細(xì)胞、MO、PLT指標(biāo)的顯著異常，均可作為輔助診斷支氣管哮喘的潛在指標(biāo)，其中MPV的診斷價值較高，但具體機制有待進一步大樣本研究證實。