李佩武,龔偉,高俊澤,鄭鎮(zhèn)森,張耿坤

吞咽不慎可導致異物暫時停留或嵌頓到食管中，輕者只有吞咽障礙感，而重者可出現(xiàn)胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)異物穿破大血管危及生命，需要及時進行處理，解除患者吞咽障礙情況[1]。既往應用硬式喉鏡進行食管異物取出，術中患者比較痛苦，術后常出現(xiàn)組織損傷、血腫、出血、喉頭痙攣、頸椎脫位等并發(fā)癥[2]。隨著醫(yī)療技術的進步，電子胃鏡成為了現(xiàn)代臨床行食管異物取出術中常用的手段，電子胃鏡鏡身軟，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，比較適合用在微創(chuàng)手術治療中，并且可以輔助進行異物周邊食物殘留的清理，能夠為術者提供清晰的圖像，促使其能夠更為順利的取出異物[3]。在本次研究中以126例食管異物患者為例，進行電子胃鏡加用不同型號透明帽在異物取出術中的應用效果研究。以往關于此方向研究多針對透明帽在異物取出術的應用，而本次研究的創(chuàng)新性在于，對于不同形狀異物選取不同型號透明帽的應用效果觀察。開展此問題研究的意義在于，為異物取出術中對于異物取出術的應用提供更有效、安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年3月至2019年3月期間在大峰醫(yī)院院內(nèi)行食管異物取出術的126例患者作為研究對象，參考治療方案的不同做分組，對照組行常規(guī)電子胃鏡異物取出術，試驗組在透明帽輔助下行電子胃鏡異物取出術，兩組患者均為63例。對照組：男40例，女23例，年齡20～78歲，平均年齡(35.57±10.48)歲；異物長度8～25 mm，平均長度(17.25±5.29)mm。試驗組：男35例，女28例，年齡21～82歲，平均年齡(36.38±10.15)歲；異物長度7～26 mm，平均長度(18.68±5.04)mm。納入標準：所有入選患者均明確診斷為食管異物[4]；所有患者均行食管異物取出術治療；本次研究獲取醫(yī)院倫理委員會及患者同意。排除標準：無法配合者；咽異物者；心肺功能未能經(jīng)受胃鏡檢查者。經(jīng)對比，兩組患者在年齡與性別及異物長度等方面并無明顯差異，可進行對比研究。

1.2 方法

所有患者均在異物取出前詳細詢問臨床病史，觀察患者臨床表現(xiàn)，針對異物種類、吞入時間、大小等進行記錄，大部分患者在影像學檢查后(其中一部分病人是外院內(nèi)鏡下診斷食管異物)，確定食管異物實際位置，做好取出異物準備工作。對照組應用常規(guī)電子胃鏡取出異物，試驗組在術前對異物進行初步評估，選擇不同型號的透明帽，首先從病灶的部位考慮：在食管入口的異物，盡量選用椎形透明帽；食管入口以下部位的細小異物也可選用椎形透明帽，預估寬度大于8 mm的異物，則不選用椎形透明帽，若長度大于8 mm的異物，則選用楔形透明帽，甚至應用加長的楔形透明帽。透明帽消毒后套在胃鏡鏡頭，透明帽外周涂上石蠟油，進鏡前先將異物鉗放置入治療孔道，異物取出后再次進鏡了解食管損傷情況。透明帽采用可以食用的硅膠管，制成的透明帽有不同長度、型狀。如圖1所示，包括有錐形、普通型(圓柱形)、楔形等等。

1.3 觀察指標

對兩組患者異物取出所需時間、并發(fā)癥發(fā)生率、異物取出耐受率、視野清晰度和異物取出成功率進行觀察。其中，視野清晰度評定標準為：清晰：經(jīng)電子胃鏡可清晰對異物進行整體形態(tài)觀察，對食管周圍黏膜損傷程度進行評估[5]；比較清晰：經(jīng)電子胃鏡可觀察到異物狀態(tài)，不能夠清楚評估食管黏膜是否損傷；不清晰：經(jīng)電子胃鏡不能夠評估異物形態(tài)與食管損傷情況清晰率=清晰率+比較清晰率。耐受性評定標準[6]：優(yōu)：胃鏡取出異物時作嘔次數(shù)未超過1次；良：胃鏡取出異物時作嘔次數(shù)未2～5次；差：胃鏡取出異物時作嘔次數(shù)超過6次。耐受率=優(yōu)秀率+良好率。

圖1 透明帽常見形狀、長度以及制作工具

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者異物取出時耐受性對比

在患者耐受性方面，試驗組患者中有1例耐受情況較差，耐受率為98.41%，對照組患者中有8例耐受情況較差，耐受率為87.30%，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者異物取出所需時間對比

試驗組上段與中段及下段食管異物患者異物取出所需時間均明顯小于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組食管異物患者異物取出所需時間情況(n，min)

2.3 兩組患者手術視野清晰度對比

在手術視野清晰度上進行對比，試驗組所有患者手術期間均維持較為清晰的視野，對照組患者中，有7例患者手術視野不清晰，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.4 兩組患者異物取出成功率對比

試驗組患者異物取出成功率為100.00%，對照組異物取出成功率為85.29%，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組食管異物患者異物取出時手術視野清晰度情況(n，%)

表4 兩組食管異物患者異物取出成功率情況(n，%)

2.5 兩組患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率對比

在并發(fā)癥發(fā)生率上進行對比，試驗組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，對照組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

3.1 電子胃鏡在食管異物取出中的應用

常見食管異物包括魚刺、骨片等，異物可暫時停留或嵌頓在食管，患者多伴隨異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)異物穿破大血管、食管損傷繼發(fā)感染而出現(xiàn)穿孔等情況，從而威脅到自身生命安全，在確診后需要及時進行取出，避免其進一步發(fā)展[5]。確診后應對病情進行評估、初步擬定方案而進行治療。電子胃鏡被廣泛應用到異物取出術中，臨床實踐效果較為理想，以往有研究結(jié)果顯示，是否應用透明帽對異物取出術效果具有一定影響作用，內(nèi)徑具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，比較適合應用在微創(chuàng)手術治療中，而配合應用透明帽時，鏡頭在通過食管入口時不會盲進鏡，鏡頭不會直接接觸食管粘膜，從而患者不會產(chǎn)生劇烈的嘔吐，患者耐受性大大提高，這樣明顯縮短手術操作時間，同時提升操作成功率[6]。電子胃鏡的應用取代了傳統(tǒng)的硬式喉鏡。電子胃鏡優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，靈活方便。經(jīng)電子技術的應用，疾病診斷與治療期間，臨床醫(yī)生可在監(jiān)視器下直視完成各項操作，而電子胃鏡操作較為靈活方便，便于操作者掌握[7]。第二，降低不適感。內(nèi)鏡的鏡身輕細化，在插入體腔時，促使患者的不適感可降低到最低程度。第三，提升診斷能力。電子胃鏡具有較高分辨能力，能夠觀察到食管黏膜細微結(jié)構，觀察更為深入，便于醫(yī)生做出更為可靠的診斷[8-9]。

3.2 透明帽有助于改善內(nèi)鏡治療患者耐受率

以往有研究資料顯示，常規(guī)電子胃鏡應用中，由于食管管壁黏膜與胃鏡管道之間距離較近，操作空間受到限制，若在電子未經(jīng)一端加用透明帽則更有助于食管異物的取出[10-11]。透明帽是內(nèi)鏡治療中安裝在內(nèi)鏡頭端的附件結(jié)構，在異物取出中多會應用軟質(zhì)透明帽[12-14]。在本次研究中，在異物取出時耐受率上進行對比，試驗組63例患者耐受率為98.41%，明顯大于對照組的87.30%，此結(jié)果證實加用透明帽更有助于提升操作過程耐受率，其原因在于加用軟質(zhì)透明帽在插入食管時并不會導致患者出現(xiàn)過多不適感，從而提升了操作過程患者耐受性。試驗組上段與中段及下段食管異物患者異物取出所需時間均明顯小于對照組。

3.3 透明帽有助于改善手術視野清晰度及成功率

在本次研究中對是否加用透明帽電子胃鏡在異物取出中的應用效果進行了對比調(diào)查，在手術視野清晰度上進行對比，試驗組所有患者手術期間均維持較為清晰的視野，對照組患者中，有7例患者手術視野不清晰，組間對比差異。此結(jié)果證實加用透明帽的電子胃鏡應用更有助于提升手術視野清晰程度，其原因在于透明帽的應用能夠更為深入的進行食管探查，從而可為臨床醫(yī)生提供更為清洗的視野，便于進行各項治療操作。在成功率上進行對比，試驗組患者異物取出成功率為100.00%，對照組異物取出成功率為88.89%。此結(jié)果證實加用透明帽更有助于異物的順利取出，其原因在于透明帽輔助電子胃鏡在插入患者食管期間，透明帽有效減少注入空氣量，可保障異物抓住操作的可行性，進而達到提升操作成功率的效果。

3.4 透明帽有助于提升治療安全性

在并發(fā)癥發(fā)生率上進行對比，試驗組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，對照組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，組間對比差異(P<0.05)。結(jié)果證實加用透明帽有助于對可能發(fā)生的并發(fā)癥加以控制。達到此種效果的原因在于，透明帽制作材質(zhì)較軟，對患者食管壁刺激較小，為此，不容易引發(fā)食管排異反應，而加用透明帽能夠為臨床醫(yī)生提供更為清晰的圖像，促使其能夠更為準確的調(diào)整異物取出設備置入位置。異物與鏡頭有相對的一段距離，異物鉗可以準確地鉗夾住術者所要鉗夾異物的某個位置，并可以把異物尖銳的斷端拖入透明帽內(nèi)，避免銳利的斷端在異物拉出時對食管的損傷，從而達到控制食管出血并發(fā)癥發(fā)生率的效果[15-17]。

3.5 不同型號透明帽應用建議

在實際臨床治療中，對于異物在食管入口附近的患者，選用椎形透明帽原因在于患者誤吞異物后常常出現(xiàn)頻繁嘔吐，甚至部分患者用手指摳咽部，這類病人的食管入口水腫嚴重，椎形透明帽的優(yōu)點在于它的前端入口小，更容易進入食管，避免造成食管入口的再一次損傷[18-19]。楔形透明帽的優(yōu)點：這個型號的透明帽的入口面積較柱型的透明帽的入口面積大，方便把被鉗夾住了的異物拉入透明帽內(nèi)；在取異物操作時，尖端靠近異物刺入粘膜的一側(cè)，并且有意識的向粘膜下方壓，往往當壓下去后，異物的另一端(有時是游離端)翹進透明帽里面，異物鉗很容易夾住異物并向外拉出；取出異物后，再一次用帶有透明帽的胃鏡進入食管，如果損傷處有活動性出血，則先用透明帽壓住出血處，鈦夾進入修復創(chuàng)面、止血。對于呈針形的異物，透明帽則選用較長的型號，這樣在鉗夾住異物后，可以把異物的大部分藏入透明帽，并且把異物取直(即與食管的走向呈平行狀態(tài))，減少在拉出異物時對周圍食管的損傷。但帶有透明帽的胃鏡在進入食管入口時比不帶透明帽的胃鏡進入食管入口難度大點，以我們的經(jīng)驗是在透明帽外周加涂石臘油，在食管入口處避免生硬用力進鏡，并且是由內(nèi)鏡檢查操作較熟練的醫(yī)師操作[20-21]。

4 結(jié)論

綜上所述，在行食管異物取出術過程中，在不同型號透明帽輔助下應用電子胃鏡，患者的耐受性好、異物取出所需時間少、可為醫(yī)生提供清晰視野，有助于提升手術操作成功率，同時降低基于操作而引發(fā)的并發(fā)癥。