周典偉,徐建華,胡寧,余剛,盧志華

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在惡性腫瘤死因中居第二位，目前主要以手術(shù)治療為主[1-2]。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是治療遠(yuǎn)端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，而且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在臨床上也得到廣泛應(yīng)用，但對術(shù)后消化道重建方式的卻存在爭議[3-4]。近年來有研究報道[5]，在畢Ⅱ式吻合后加做Braun吻合有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。故本研究回顧性分析兩院144例全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合與單純畢Ⅱ式吻合在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率及療效，為臨床消化道重建方式的選擇提供一定參考依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析兩院2014年6月至2017年6月144例全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中消化道重建方式分為觀察組(畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合)71例與對照組(單純畢Ⅱ式吻合)73例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理主管部門批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者；②消化道重建方式為畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合或單純畢Ⅱ式；③年齡18～80歲；④預(yù)計生存期>3個月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能損害；②合并其他惡性腫瘤；③合并其他部位手術(shù)或既往存在腹部手術(shù)者；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

兩組患者給予腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，胃腸道減壓后插入胃管，患者均取頭高腳底仰臥分腿位，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg之間；在臍孔上緣10 cm(主操作孔)，左、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm，左、右側(cè)鎖骨中線上2 cm分別置入5 mm Trocar，依據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[6]進(jìn)行D2分區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，將迷走神經(jīng)切斷，并采用鈦夾夾閉、離斷相應(yīng)血管，從主操作孔使用直線切割器將十二指腸切斷(幽門下3 cm處)與胃體離斷(腫瘤上邊緣5 cm處)，關(guān)閉十二指腸殘端，標(biāo)本從操作孔取出。對照組消化道重建方式為畢Ⅱ式吻合，將橫結(jié)腸提起，用抓鉗將小腸抓起準(zhǔn)備吻合，然后采用直線切割器行畢Ⅱ式殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1A)，鏡下間斷縫合拔出切割吻合器的小孔，并間斷加固縫合漿肌層(圖1B)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加做Braun吻合，將輸入袢空腸與輸出袢空腸在距離未吻合口15～18 cm處用一次性切割吻合器行Braun吻合(圖2A)，其吻合口直徑為3.5～4.0 cm，可吸收線縫合拔出切割吻合器的小孔，并間斷加固縫合漿肌層及十二指腸殘端(圖2B)。

表1 兩組基線資料比較

取上腹正中切口約5.0 cm，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出并送至病理科檢查。確保腹腔無活動性出血后注入無菌注射用水，常規(guī)放置引流管并固定。重建氣腹，檢查吻合良好，吸盡腹腔內(nèi)液體。確認(rèn)無出血后拔除套管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。常規(guī)放置腹腔引流管引流，術(shù)后常規(guī)抗感染治療7 d。兩組患者術(shù)后均給予6個療程新輔助化療。

圖1 對照組畢Ⅱ式吻合過程 A為畢Ⅱ式吻合；B術(shù)中加固縫合漿肌層

圖2 觀察組術(shù)中操作 A為Braun吻合；B為間斷加固縫合漿肌層及十二指腸殘端畢Ⅱ式吻合

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況，包括總手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、禁食時間、排氣時間、術(shù)后住院時間。②記錄兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。③分析兩組治療后3年生存狀況。隨訪3年，記錄治療3年后患者生存狀況，每周進(jìn)行1次電話隨訪，每3個月進(jìn)行1次門診復(fù)查。④比較兩組入院時及術(shù)后3月生活質(zhì)量。采用諾丁漢健康量表(Nottingham Health Profile，NHP)[7]評估患者生活質(zhì)量，該量表共有38個項目，6個維度，分別為睡眠(S)、軀體活動(PA)、精力(E)、社會生活(SL)、疼痛(P)、情感反應(yīng)(ER)，每個維度得分0～100分，量表總評分范圍0～600分，得分越低，生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組總手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、禁食時間、排氣時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均出現(xiàn)腹內(nèi)疝、輸入袢梗阻、輸出袢梗阻、堿性反流性胃炎、其它(乏力、嘔吐、疲勞等輕微不良反應(yīng))等并發(fā)癥，其中觀察組十二指腸殘端瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：*采取校正卡方檢驗

2.3 兩組術(shù)后3年隨訪情況

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

兩組出院時S、PA、E、SL、P、ER及總評分均低于入院時，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

圖3 兩組生存曲線圖

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較分)

注：與入院時比較，#P<0.05

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已成為胃癌的常用術(shù)式之一，但腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的消化道重建方式卻存在較大爭議。其是在胃大部切除術(shù)將剩余胃與空腸吻合，關(guān)閉十二指腸殘端，這種吻合方式的優(yōu)點是使胃部腫瘤可以得到根治性切除且不用擔(dān)心吻合口張力的問題，但該吻合方式也會使胃的正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，易增加多種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量[6]。隨著研究深入，有研究報道，Braun吻合可建立輸入與輸出袢的短路吻合，幾乎可達(dá)到正常的胃部解剖生理結(jié)構(gòu)[8]，在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中有較大應(yīng)用價值。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，提示畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可加速患者康復(fù)，其可能與降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，與Li等[9]研究結(jié)果相符。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直是消化道重建方式最關(guān)心的問題。本次研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析原因如下：

(1)腹內(nèi)疝。單純畢Ⅱ式吻合術(shù)后形成的多長的輸入袢已鉆入橫結(jié)腸與腸系膜之間形成內(nèi)疝[10]。加做Braun吻合后可將輸入、輸出袢縫合固定，兩者可相互牽拉制約進(jìn)而難以形成內(nèi)疝。因此畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可有效預(yù)防腹內(nèi)疝的發(fā)生，進(jìn)而也可明顯降低由腹內(nèi)疝導(dǎo)致的輸入、輸出袢梗阻。

(2)輸入袢梗阻。單純畢Ⅱ式吻合術(shù)后造成輸入袢梗阻的原因包括以下三個方面[11-12]：①吻合口輸入袢位置過高；②腹內(nèi)疝；③輸入袢側(cè)吻合口水腫。加做Braun吻合的優(yōu)勢如下[13]：①預(yù)防腹內(nèi)疝，進(jìn)而可降低輸入袢梗阻的發(fā)生；②對膽汁、十二指腸液、胰液有分流作用，可明顯減輕對吻合口的刺激，進(jìn)而有利于減輕吻合口水腫，對預(yù)防輸入袢梗阻的發(fā)生有一定作用；③若存在吻合口輸入袢位置過高導(dǎo)致輸入袢梗阻，此時膽汁、十二指腸液、胰液可經(jīng)Braun吻合口進(jìn)入輸入袢，有助于預(yù)防因輸入袢導(dǎo)致的十二指殘端瘺。

(3)輸出袢梗阻。輸出袢梗阻發(fā)生原因與輸出袢梗阻類似，加做Braun吻合可預(yù)防腹內(nèi)疝發(fā)生，加上其分流作用可減輕胃腸吻合口刺激，進(jìn)而可減少輸出袢梗阻的發(fā)生。

(4)十二指殘端瘺。畢Ⅱ式吻合后若發(fā)生輸入袢梗阻可進(jìn)一步導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓過高，增加十二指殘端瘺發(fā)生的風(fēng)險。加做Braun吻合后膽汁、十二指腸液、胰液可直接進(jìn)入輸出袢，降低輸入袢、十二指殘端的壓力，進(jìn)而可改善十二指腸 殘端血運，并減輕水腫，降低十二指殘端瘺發(fā)生率。

(5)堿性反流性胃炎。畢Ⅱ式吻合是一種半口吻合方式，其可防止胃排空過快，但該方式導(dǎo)致堿性膽汁、十二指腸液、胰液必須先通過輸入袢進(jìn)入殘胃后再進(jìn)入輸出袢，故殘胃成為堿性膽汁、十二指腸液、胰液的必經(jīng)之地，其可破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致反流性胃炎的發(fā)生。而加做Braun吻合后膽汁、十二指腸液、胰液可直接進(jìn)入經(jīng)吻合口進(jìn)入輸出袢，降低反流性胃炎發(fā)生率。

(6)術(shù)后胃癱綜合征。術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)后十二指腸反流與胃癱綜合征的發(fā)生有關(guān)[14]。加做Braun吻合使十二指腸內(nèi)堿性液直接進(jìn)入輸出袢，可減輕吻合口水腫及炎癥，促進(jìn)胃動力恢復(fù)，對降低術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生有重要意義[15-17]。馬有偉[18]等研究結(jié)果也顯示，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本次研究結(jié)果與之相符。

本次研究還顯示，觀察組出院時生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，分析原因為畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者生活質(zhì)量。楊雪芬[19]與張曉慧[20]等研究也認(rèn)為，反流性胃炎發(fā)生率越低，食物攝入更好，可改善患者生活質(zhì)量。本次研究中兩組術(shù)后3年生存率比較無顯著差異，提示并發(fā)癥并未影響患者術(shù)后生存率。本次研究雖取得一定成果，但仍存在缺陷，如樣本量較小，可能存在樣本偏倚，而且本次研究中經(jīng)探討了兩組近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并未對遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，不了解兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥差異，同時為回顧性研究，仍期待后續(xù)研究進(jìn)一步完善，開展前瞻性研究方法以獲得更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合較單純畢Ⅱ式可縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價值。