史天伍

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽合肥 230011)

全髖關節(jié)置換(THA)是一種最有效的治療終末期髖關節(jié)疾病的方法［1］，但術后疼痛會影響康復.外科手術創(chuàng)傷引起術后高應激反應和炎癥細胞因子釋放，易導致各種并發(fā)癥［2］，影響THR手術效果及患者預后，尤其是行THA治療的老年患者，由于器官功能衰退，免疫能力下降，且常合并多種慢性疾病，通常對術后的影響更大.術后認知功能障礙(POCD)是一種老年患者麻醉后常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥［3］.POCD可延遲神經功能恢復，增加住院時間，影響患者術后康復.因此，選擇合理的麻醉輔助藥物，對減輕患者術后疼痛、降低炎癥反應及減少POCD發(fā)生率具有重要意義.右美托咪定是一種全麻輔助藥物，屬于α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經、改善圍手術期心血管穩(wěn)定性和抗炎作用，對減輕圍手術期應激反應和炎癥反應具有一定的應用價值［4-5］.因此，本研究探討右美托咪定復合舒芬太尼對THA患者術后的影響，為THA術后鎮(zhèn)痛管理提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取合肥市第二人民醫(yī)院在2014年1月—2018年1月收治的70例擇期行THA治療的患者.根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各35例.觀察組中男13例，女22例;年齡65～85歲，平均(68.49±6.53)歲;BMI指數 20～25 kg/m2，平均(23.52±2.73)kg/m2;手術時間 95～165 min，平均(113.92±15.28)min;麻醉時間 100～175 min，平均(122.63±17.22)min.診斷:強直性脊柱炎 2 例，骨性關節(jié)炎6例，股骨頭壞死5例，股骨頸骨折22例;ASA分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級29例.對照組中男11例，女24 例;年齡 65～83 歲，平均(67.85±6.69)歲;BMI指數 21～26 kg/m2，平均 BMI指數(23.96±2.66)kg/m2;手術時間 90～170 min，平均(118.22±15.05)min;麻醉時間 96～178 min，平均(125.66±17.83)min.診斷:強直性脊柱炎 1例，骨性關節(jié)炎5例，股骨頭壞死6例，股骨頸骨折23例;ASA分級:Ⅰ級8例，Ⅱ級27例.兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準且患者及家屬均簽署知情同意書.

1.2 方 法

1)手術方法:所有患者THA術式均由同一組高年資醫(yī)師完成.選取后外側入路，所取切口長約15 cm，逐層打開，放置生物型假體，術后放置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合.2)麻醉方法:所有患者均常規(guī)術前12 h禁食，6 h禁水，手術室內開放頸內靜脈通道，輸注平衡液(10 mL/(kg·h)乳酸鈉林格液)，橈動脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測生命體征.所有患者均進行靜吸復合全麻，首先進行快速靜脈誘導，依次給予咪達唑侖(劑量0.05 mg/kg)、舒芬太尼(劑量4～6 μg/kg)、丙泊酚(劑量 1.0～1.5 mg/kg)、維庫溴銨(劑量 0.1 mg/kg).畢后，行氣管插管，機械通氣，參數設置為潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PET(CO2))30～40mmHg.麻醉維持:持續(xù)靜脈輸注丙泊酚(劑量3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(1.5～2.5 μg/(kg·h))維持麻醉深度(BIS值為40～60)，術中間斷靜注維庫溴銨(劑量0.05 mg/kg).觀察組在上述麻醉基礎上與氣管插管后15 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定(劑量1 μg/kg)，再以 0.2～0.6 μg/(kg·h)維持到手術結束.

1.3 評價指標

鎮(zhèn)痛效果評價:采用視覺模擬評分法(VAS)比較兩組患者術后進入麻醉復蘇室、術后6，12，24 h疼痛程度，該量表滿分10分，分數越高表示疼痛程度越重;認知功能評估:采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)比較兩組患者術前、術后3 d及7 d的認知功能，該量表滿分30分，共19個項目，分數越高，表示認知功能越好;炎癥反應評估:采用酶聯反應吸附檢測法(ELISA)比較兩組患者術前、術后30 min、12 h、24 h 血清中 CRP，IL-6，TNF-α 水平;免疫功能評估:采用流式細胞學檢查(FCM)比較兩組患者術前、術后 30 min、12 h、24 h 血清中 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+含量.

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(珋x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分

兩組患者術后、術后24 h的時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在術后6，12 h時間點VAS評分比較中，觀察組患者評分均低于對照組(P＜0.05).見圖 1.

2.2 兩組患者不同時間點MMSE量表評分

兩組患者術前、術后7 d的時間點MMSE量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后3 d觀察組患者MMSE量表評分高于對照組(P＜0.05).見圖2.

2.3 兩組患者不同時間點炎癥反應程度

兩組患者術前血清中 CRP，IL-6，TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組患者血清中CRP，IL-6，TNF-α水平隨著術后不同的檢測時間而不斷升高，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5);在術后30 min、術后12 h、術后24 h的檢測時間點中，觀察組患者血清中的CRP，IL-6，TNF-α含量水平均明顯低于對照組(P＜0.05).見表1.

圖1 兩組患者不同時間點VAS評分Fig.1 VAS scores at different time points between 2 groups

圖2 兩組患者術后MMSE量表評分Fig.2 MMSE scale scores of patient in two groups after operation

表1 兩組患者不同時間點炎癥反應程度Tab.1Inflammation degree of two groups at different time points(珋x±s)

2.4 兩組患者不同時間點免疫水平

兩組患者術前血清中 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.0 5);在術后30 min、術后12 h、術后24 h的檢測時間點中，觀察組患者血清中的 CD3+，CD4+，CD4+/CD8+含量水平均明顯高于對照組;此外，CD8+水平低于對照組(P＜0.05).見表 2.

表2 兩組患者不同時間點免疫水平Tab.2Immunity level of two groups at different time points(珋x±s)

3 討 論

THA術通過激素、物質代謝和炎性介質引起一系列的應激反應或炎癥反應，這種反應觸發(fā)是由手術切口引起，包括從受損組織釋放局部組織活化劑，如白細胞介素、腫瘤壞死因子(TNF)、5-羥色胺、激肽和一些細胞內蛋白［6］.這些介質可能影響復雜的自主神經，引起內分泌紊亂及生化反應的激活，而局部組織激活劑可增加痛覺感受器敏感性.手術介導的炎癥反應可增加炎性細胞因子的表達，加重術后并發(fā)癥，炎性細胞因子直接或間接引起中樞神經系統(tǒng)炎癥反應，導致神經毒性、突觸傳遞功能障礙和神經退行性病變.THA術患者通常是老年人，且多伴有慢性疾病.因此，適當選擇麻醉藥物進行術后鎮(zhèn)痛，以減少手術應激反應，減少圍手術期并發(fā)癥，如心肌梗死、中風和器官功能衰竭［7-8］.在中樞神經系統(tǒng)炎癥反應中，CRP，IL-6和TNF-α被認為是典型的促炎細胞因子，通常作為評價中樞神經系統(tǒng)炎癥反應的指標［9］.C-反應蛋白(CRP)是一種急性期蛋白，在THA術后明顯升高，在術后24 h達到最高水平［6］，可作為炎癥反應的非特異性標志物.本次研究結果顯示:兩組患者術后炎癥反應均不斷增大.在觀察組中能觀察到右美托咪定可一定程度降低炎癥反應，右美托咪定作為α2腎上腺能受體激動劑，可以抑制機體交感神經的活性，增強機體相關的副交感神經活性，進而達到控制炎癥反應的目的［10］.術后疼痛是臨床常見問題［11］，右美托咪定其鎮(zhèn)痛機制是通過激活突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，進而終止疼痛信號的傳導［12］.本次研究結果顯示:在術后6 h及12 h時觀察組患者疼痛程度低于對照組，表明右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果具有臨床實用價值，且該藥物鎮(zhèn)痛時間可達12 h.

一般情況下，各個年齡階段患者均在術后出現POCD，且與患者手術創(chuàng)傷程度及年齡相關，以老年患者較為常見.導致患者出現早期POCD的原因很多，比如腦氧代謝功能紊亂、炎癥刺激等［13］.鹽酸右美托咪啶可作用于藍斑，起到抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，藍斑也是睡眠和覺醒的重要組成部分，能夠調節(jié)有害物質［14］.本次研究中MMSE量表評分在術后3 d時，觀察組評分高于對照組，表明鹽酸右美托咪啶對早期改善患者認知功能具有重要意義.

有研究［15］表明:影響圍手術期預后的重要因素之一是免疫功能，而術后焦慮、麻醉方式、體溫大小、手術創(chuàng)傷大小、出血量、術后疼痛和應激反應等因素均可影響免疫功能.T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能的敏感指標，是檢測體液免疫和細胞免疫功能的重要指標，能反映當前的免疫狀態(tài)［16-17］.本次研究表明:在術后30 min、術后12 h、術后24 h的檢測時間點中，觀察組患者血清中的 CD3+，CD4+，CD4+/CD8+含量水平均明顯高于對照組，CD8+含量水平低于對照組，表明鹽酸右美托咪啶可以改善患者的免疫能力.此外，也有研究［18］表明:不同劑量的右美托咪定對老年患者圍手術期影響不同，且呈劑量依賴性，隨著劑量增大，降低T淋巴細胞亞群和NK細胞的表達程度越高，免疫功能改善更加明顯.

綜上所述，右美托咪定可以緩解THA術后疼痛，改善患者術后認知功能，降低炎癥反應，提高患者免疫水平.