陳艷琴，黃凌云，顧燕芳，趙紹杰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院，江蘇無(wú)錫 214002)

圍絕經(jīng)期異常子宮出血(AUB)是圍絕經(jīng)期的標(biāo)志性癥狀，發(fā)生率約為70%，其病因復(fù)雜，目前觀點(diǎn)認(rèn)為主要與卵巢功能衰退、性激素分泌失調(diào)有關(guān)［1］.卵泡發(fā)育受阻導(dǎo)致機(jī)體處于無(wú)排卵狀態(tài)，進(jìn)而引起異常子宮出血，同時(shí)有研究［2］顯示:AUB是子宮內(nèi)膜病變的誘發(fā)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量.因此，及早診治對(duì)改善病情及避免子宮切除具有重要意義.近年來(lái)，AUB的診斷率不斷提升，臨床上多采用藥物治療，但適應(yīng)藥物種類較多，且效果各不相同［3-4］.本研究擬對(duì)AUB患者分別采用達(dá)英-35、炔諾酮、黃體酮進(jìn)行治療，比較3組藥物的療效及安全性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院婦科門診收治的137例AUB患者.入組標(biāo)準(zhǔn):均符合《圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜檢查確診;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24 kg/m2，近6個(gè)月內(nèi)未服用任何激素，均無(wú)吸煙史;排除心、肝、腎、子宮及卵巢等器質(zhì)性病變、藥物過(guò)敏、血栓性疾病或惡性病變.患者年齡 42～55 歲，平均(45.8±3.4)歲;病程 3～15 個(gè)月，平均(9.5±2.7)個(gè)月.子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?07例，復(fù)雜型增生30例.根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為達(dá)英-35組(A組，n=45)、炔諾酮組(B組，n=46)、黃體酮組(C 組，n=46).各組患者年齡、病程、增生類型等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).

1.2 方 法

所有患者均行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后給予藥物治療.

A組:術(shù)后5 d服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(商品名:達(dá)英-35，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120114，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇 0.35 mg)，起始劑量為 1 次/8 h，1 片/次，出血停止后按每3 d減量1/3，逐漸減量至1片/d，出血停止后21 d停藥.第2周期開(kāi)始在撤退性出血5 d起口服1片/d，每個(gè)療程為3周，持續(xù)治療3個(gè)療程.

B組:術(shù)后5 d服用炔諾酮(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021769)，5 mg/次，1 次/8 h，血止后按每3 d減量1/3，逐漸減量至5 mg/d，出血停止后21 d停藥.第2周期開(kāi)始，在撤退性出血5 d起服用炔諾酮5 mg，1次/d，每個(gè)療程為3周，持續(xù)治療3個(gè)療程.

C組:術(shù)后15 d口服黃體酮膠囊(商品名:來(lái)婷，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040982)，200 mg/次，1 次/8 h，血止后按每 3 d減量1/3，逐漸減量至200 mg/d，出血停止后21 d停藥.第2周期開(kāi)始在撤退性出血13 d起200 mg/次，1次/d，服藥12 d，持續(xù)治療3個(gè)療程.

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)定

顯效:治療3 d內(nèi)子宮出血完全停止，3個(gè)月后月經(jīng)量恢復(fù)正常或明顯減少，停藥后不復(fù)發(fā);有效:治療3 d內(nèi)子宮出血顯著減少，但仍可見(jiàn)少量出血，3個(gè)月后月經(jīng)量基本恢復(fù)正?；驕p少，停藥后不復(fù)發(fā);無(wú)效:治療7 d后出血量仍無(wú)明顯減少甚至加重.總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%.

1.3.2 子宮內(nèi)膜厚度

采用美國(guó)GE Voluson 730型超聲檢測(cè)治療前后子宮內(nèi)膜厚度的變化.

1.3.3 內(nèi)分泌激素檢測(cè)

治療前后抽取肘靜脈血3 mL，置入抗凝試管中，3 000 r/min高速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，試劑盒(深圳子科生物科技有限公司).

1.3.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)

觀察各組治療期間的不良反應(yīng)，并對(duì)患者隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，比較采用成組或配對(duì)資料t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 3 組近期療效

治療結(jié)束后，A組總有效率為95.6%，顯著高于 C 組(82.6%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.90，P＜0.05).B組與A組、C組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，2.58，P＞0.05).見(jiàn)表 1.

2.2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度

治療前，3組子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).治療后，A組、B 組子宮內(nèi)膜厚度均較C組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5).A組、B組治療后子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).見(jiàn)表 2.

2.3 3組治療前后性激素水平

治療前，各組FSH，LH及E2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).治療后，各組上述性激素水平均明顯下降，A組、B組下降幅度明顯高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).A組、B組治療后性激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).見(jiàn)表3.

表1 3組近期臨床療效Tab.1 Clinical efficacy of three groups n(η/%)

表2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度Tab.2Endometrial thickness of three groups before and after treatment(珋x±s)

表3 3組治療前后性激素水平Tab.3Sex hormone levels of three groups before and after treatment(珋x±s)

2.4 3組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)

除異常陰道出血外，3組患者治療期間的主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、頭暈、乏力、乳房脹痛及白帶增多等，癥狀均相對(duì)輕微，無(wú)因此停藥者，A組未見(jiàn)血栓病例.A組、B組、C組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為11.1%(5/45)，15.2%(7/46)，17.4%(8/46)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.74，P＞0.05).隨訪1 a，A 組復(fù)發(fā)率為4.4%(2/45)，顯著低于 C 組復(fù)發(fā)率(17.4%，8/46)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98，P＜0.05)，B 組復(fù)發(fā)率為6.5%(3/46)，與A組、C組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.19，2.58，P＜0.05).

3 討 論

AUB多為無(wú)排卵性子宮出血，由于缺少孕激素保護(hù)和抵抗，子宮內(nèi)膜在單一雌激素刺激下，可出現(xiàn)內(nèi)膜持續(xù)增生，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥0.8 cm時(shí)極易因雌激素波動(dòng)或減退導(dǎo)致突破性或撤退性出血［6］，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多甚至大量出血.診斷性刮宮及內(nèi)膜病理是常用的診斷方法，目前的治療原則是控制急性出血，調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變，避免再次出血或出血加重［7］.由于外科手術(shù)創(chuàng)傷較大且常合并并發(fā)癥，故臨床上以藥物保守治療作為首選方法.

達(dá)英-35是第三代短效口服避孕藥，成分為雌孕激素復(fù)方制劑，臨床上還常用于多囊卵巢綜合征、痤瘡及其他女性雄激素依賴性疾?。?］.孫青［9］研究發(fā)現(xiàn):服用達(dá)英-35的患者竇卵泡數(shù)量明顯多于正常圍絕經(jīng)期女性，由此推測(cè)其具有殘存卵泡的保護(hù)作用，有利于改善卵巢功能，提高生活質(zhì)量.黃體酮是一種孕激素，由體內(nèi)卵巢黃體分泌，其可促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮不規(guī)則出血的良好控制，常用于習(xí)慣性流產(chǎn)與月經(jīng)不調(diào)等［10］.炔諾酮具有一定的雄激素與黃體酮作用，其調(diào)經(jīng)、止血效果值得肯定，但可促使子宮內(nèi)膜短期內(nèi)萎縮加速絕經(jīng)期，且由于服藥量相對(duì)大，停藥后患者易產(chǎn)生依賴性［11］.本研究結(jié)果顯示:A 組總有效率為 95.6%，顯著高于C 組(82.6%，P＜0.05)，而 B 組與 A 組、C組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，說(shuō)明達(dá)英-35對(duì)AUB的短期療效相對(duì)更優(yōu)，可短時(shí)間內(nèi)控制出血，從而減輕患者痛苦.

另外，A組、B組子宮內(nèi)膜厚度均較C組明顯降低(P＜0.05)，其可能的原因是達(dá)英-35、炔諾酮可直接作用于中樞，抑制垂體對(duì)促性腺激素分泌，進(jìn)而抑制卵巢對(duì)雌激素分泌，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮、脫落，促進(jìn)止血.FSH，LH，E2是女性體內(nèi)的性激素，主要通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)其動(dòng)態(tài)平衡，其中E2作為成熟卵泡分泌的一種雌激素，若水平過(guò)高則會(huì)增加FSH，LH等性腺激素水平，從而誘發(fā)性激素分泌失調(diào)，造成卵巢功能紊亂，最終導(dǎo)致AUB的發(fā)生［12］.本研究中，各組治療后FSH，LH及E2水平均明顯下降，A組、B組下降幅度明顯高于 C組(P＜0.05)，說(shuō)明達(dá)英-35、炔諾酮可有效調(diào)節(jié)AUB患者性激素內(nèi)分泌功能平衡，促使患者卵巢恢復(fù)，月經(jīng)周期再建.從隨訪結(jié)果來(lái)看，A組1 a復(fù)發(fā)率為4.4%，與B組無(wú)明顯差異，但顯著低于 C 組復(fù)發(fā)率(17.4%，P＜0.05)，說(shuō)明達(dá)英-35、炔諾酮均可減少AUB復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果較好.陳蓉等［13］研究認(rèn)為:達(dá)英-35可改善子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、分泌，快速有效止血，改善貧血，并預(yù)防子宮內(nèi)膜病變及AUB的復(fù)發(fā).不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、乏力、乳房脹痛及白帶增多等，癥狀均相對(duì)輕微，各組之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，均有較好的安全性.

綜上所述，達(dá)英-35、炔諾酮治療AUB具有更好的療效與安全性，尤其是達(dá)英-35在縮短陰道流血時(shí)間、改善子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)分泌環(huán)境、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素、減少?gòu)?fù)發(fā)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用.