南京柱，李秀娟，董 矜，郭廣宏，田亞平

(1.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，北京 100853;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

目前，2型糖尿病的診斷與治療依靠口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)及糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查［1］，兩項(xiàng)檢測都反映了體內(nèi)血糖水平異常.近年來研究證實(shí):TXNIP與糖尿病的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān).有研究［2］表明:在人胰島寡核苷酸微陣列分析中增高的葡萄糖可誘導(dǎo)TXNIP表達(dá)的增加.本研究探討傳統(tǒng)診斷2型糖尿病的試驗(yàn)及檢查項(xiàng)目之外的其他指標(biāo)，如血清TXNIP是否有助于從發(fā)病機(jī)制方面診斷2型糖尿病，通過對2型糖尿病患者血清TXNIP水平的改變，探討2型糖尿病患者檢測血清TXNIP水平與SA的臨床價值.

1 對象與方法

1.1 對 象

選擇2013年11月—2014年7月在解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院、臨床資料完整、明確診斷為2型糖尿病患者270例為疾病組.所有病例均排除其他類型糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病與免疫系統(tǒng)疾病.診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出的修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議［1］，健康對照組為同一時期進(jìn)行健康體檢者73例.

1.2 方 法

研究對象均清晨空腹采集靜脈血5 mL，3500r/min離心7 min上機(jī)檢測.生化項(xiàng)目檢測采用羅氏Cobas8000-C701全自動生化分析儀測定，其中葡萄糖(Glu)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)、膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等生化指標(biāo)均采用原裝試劑盒(羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)測定;胱抑素 C(CYS-C)與糖化血清蛋白(GSP)試劑(北京利德曼生化股份有限公司);同型半胱氨酸(HCY)(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司);(羥丁酸)D-3H試劑(英國郎道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司，北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司);糖化白蛋白(GA)試劑(旭化成制藥株式會社，北京捷通康諾醫(yī)藥科技有限公司);SA試劑(浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司);HbA1c檢測采用VARIANTⅡ糖化血紅蛋白分析儀(伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品(上海)有限公司)測定;試劑為原裝試劑盒(伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品(上海)有限公司);血清TXNIP檢測采用CircuLex Human TXNIP ELISA Kit試劑盒(日本CircuLex公司，北京瀚海拓新生物技術(shù)有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因大部分?jǐn)?shù)據(jù)為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示［50%(25%～75%)］，數(shù)據(jù)的兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷方程采用二元logistic回歸分析得出，性別比較采用χ2檢驗(yàn)，ROC曲線采用MedCalc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件制作完成.

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病患者與健康對照組基本特征

270例2型糖尿病患者中男166例，女104例，年齡16～85歲.73例健康對照組中男39例，女34例，年齡40～71歲.2型糖尿病組與健康對照組年齡(P=0.330)、性別(P=0.213)、身高(P=0.250)、體質(zhì)量(P=0.392) 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);收縮壓(P=0.000)、舒張壓(P=0.010)、BMI(P=0.020)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01).見表1.

表1 2型糖尿病組與健康對照組一般資料Tab.1 General information of type 2 diabetes mellitus group and healthy control group

2.2 2型糖尿病組與健康對照組血液學(xué)指標(biāo)

2型糖尿病組與健康對照組血液學(xué)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明:10項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).其中2型糖尿病組血清 TXNIP水平與血清SA水平顯著高于健康對照組(P=0.0 05，P=0.000)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.其他指標(biāo)分別是 Glu(P=0.000)，CREA(P=0.005)，TG(P=0.000)，HDL-C(P=0.000)，GA(P=0.000)，D-3H(P=0.000)，GSP(P=0.000)，HbA1c(P=0.000).見表2.

2.3 血清差異指標(biāo)單獨(dú)診斷2型糖尿病 ROC曲線

將2型糖尿病組與健康對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的一般資料與血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行篩選，除去診斷2型糖尿病的傳統(tǒng)指標(biāo)如Glu，HbA1c等，最后將TXNIP、CREA、TG、HDL-C、SA、收縮壓、舒張壓、BMI等8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析.各指標(biāo)的ROC曲線、曲線下面積(AUC)及參數(shù)見圖1與表3.

表2 2型糖尿病組與健康對照組血液學(xué)指標(biāo)Tab.2 Hematological indicators of type 2 diabetes mellitus group and healthy control group

圖1 血清TXNIP等差異指標(biāo)診斷2型糖尿病的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum TXNIP and other differential indicators in diagnosis of type 2 diabetes mellitus

表3 血清TXNIP等差異指標(biāo)診斷2型糖尿病的線下面積及參數(shù)Tab.3 Area under curve and parameters in diagnosis of type 2 diabetes mellitus by serum TXNIP and other differential indicators

2.4 聯(lián)合診斷2型糖尿病多變量Logistic回歸分析

將入選的TXNIP、CREA、TG、HDL-C、SA、收縮壓、舒張壓、BMI等8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析(Forward:Conditional法)，經(jīng) 4步驟變量篩選后，TXNIP、HDL-C、SA、收縮壓等4個變量進(jìn)入Logistic回歸模型.見表4.用計(jì)算產(chǎn)生的預(yù)測概率作ROC曲線分析.見表 5，圖 2.

表4 血清TXNIP、SA等指標(biāo)聯(lián)合診斷2型糖尿病的多變量Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of serum TXNIP and SA in the diagnosis of type 2 diabetes mellitus

表5 血清TXNIP聯(lián)合收縮壓、HDL-C、SA診斷2型糖尿病ROC曲線下面積及參數(shù)Tab.5 ROC area under curve and parameters in diagnosis of type 2 diabetes mellitus by serum TXNIP combined with systolic blood pressure，HDL-C and SA

圖2 聯(lián)合診斷2型糖尿病的ROC曲線Fig.2 ROC curve in the diagnosis of type 2 diabetes mellitus

3 討 論

糖尿病(DiabetesMellitus，DM)發(fā)病機(jī)制與遺傳、自身免疫、環(huán)境等因素有關(guān).2型糖尿病占糖尿病群體的90%，其主要病理生理改變以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足-胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗為特征［3］.最近研究［4-5］表明:氧化應(yīng)激與慢性組織炎癥是2型糖尿病的關(guān)鍵因素，細(xì)胞因子如白介素可導(dǎo)致胰腺炎癥并參與蛋白質(zhì)復(fù)合物的激活，使糖穩(wěn)態(tài)受損.TXNIP通過激活糖尿病炎性體和釋放白介素參與氧化應(yīng)激與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞凋亡，并與2型糖尿病密切相關(guān)［4，6-7］.

本研究通過分析270例2型糖尿病患者多項(xiàng)生物學(xué)參數(shù)，包括患者一般資料與血液學(xué)指標(biāo)，篩選出3項(xiàng)(收縮壓、舒張壓、BMI)一般資料與10項(xiàng)(TXNIP，Glu，CREA，TG，HDL-C，GA，D-3H，GSP，SA，HbA1c)血液學(xué)指標(biāo)與2型糖尿病相關(guān).除Glu，HbA1c，GSP，GA等傳統(tǒng)診斷指標(biāo)外，這些指標(biāo)可作為2型糖尿病與正常人診斷與鑒別診斷的依據(jù)，并根據(jù)二元Logistic回歸分析建立一個分類模型［8-9］.我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、ROC曲線分析、Logistic回歸分析等，在本研究的13項(xiàng)差異指標(biāo)中刪除了 Glu，HbA1c，GSP，GA，D-3H 等傳統(tǒng)糖尿病診斷項(xiàng)目與無意義的血液學(xué)指標(biāo)，最后選出TXNIP、SA、CREA、TG、HDL-C、收縮壓、舒張壓、BMI等8項(xiàng)指標(biāo)作為初篩參數(shù)代入Logistic回歸分析(Forward:Conditional法)，經(jīng) 4次變量篩選，TXNIP、HDL-C、SA、收縮壓等 4項(xiàng)指標(biāo)被引入模型.

目前多項(xiàng)研究［10］證實(shí):氧化應(yīng)激與糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān).血糖的升高刺激了TXNIP基因表達(dá)增加［2］，而TXNIP通過抑制Trx系統(tǒng)功能發(fā)揮介導(dǎo)氧化應(yīng)激，并降低Trx的氧化還原能力，Trx在生物體中的主要生理作用是調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，而TXNIP與Trx相互作用是TXNIP發(fā)揮生物學(xué)作用的經(jīng)典途徑［11］.本研究比較兩組多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中2型糖尿病患者血清TXNIP水平顯著高于健康對照組，這一結(jié)果證實(shí)了氧化應(yīng)激與2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［12］，表明氧化應(yīng)激會惡化糖尿病的臨床過程或氧化應(yīng)激可能引起高血糖.Trx系統(tǒng)是體內(nèi)重要的巰基依賴型抗氧化系統(tǒng)，通過Trx二硫鍵還原酶活性調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)二硫化物和硫醇平衡來對抗氧化應(yīng)激［13-14］.TXNIP是Trx功能表達(dá)的一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，通過抑制Trx系統(tǒng)功能發(fā)揮介導(dǎo)氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、對抗細(xì)胞增殖等作用［11，15］.因此，TXNIP 是診斷 2型糖尿病的重要參考指標(biāo).

本結(jié)果顯示:SA在2型糖尿病組顯著高于健康對照組.2型糖尿病患者在糖尿病進(jìn)程中使脂肪細(xì)胞表面受體中的SA分解增加并釋放入血，隨即血液中的SA含量升高.有研究［16-17］報(bào)道:SA濃度的增加與2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥相關(guān).SA是一種神經(jīng)氨酸乙?；苌锏目偡Q，是糖蛋白和糖脂重要組成部分.SA位于非還原性糖鏈末端，并被鏈接到其他半乳糖和N-乙酰半乳糖胺.SA作為許多細(xì)胞表面受體的輔助因子，如胰島素受體與大多數(shù)急性反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)［18-21］，而炎癥在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用.本研究也進(jìn)一步證實(shí)SA在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中的臨床價值.

本研究結(jié)果顯示:TXNIP與SA、HDL-C、收縮壓等4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，并通過Logistic回歸分析及ROC曲線分析，TXNIP、SA診斷2型糖尿病的能力從 AUC=0.606，AUC=0.646 提高至 AUC=0.749(TXNIP、HDL-C、SA、收縮壓等聯(lián)合診斷)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01).聯(lián)合診斷時敏感度(TXNIP=0.815、SA=0.632、HDL-C=0.562、收縮壓 =0.587)降低至 0.494，但特異性(TXNIP=0.438、SA=0.616、HDL-C=0.715、收縮壓=0.736)提高至 0.903，約登指數(shù)(TXNIP=0.253、SA=0.248、HDL-C=0.277、收縮壓=0.323)提高至 0.397，總體診斷效能有所提高.通過引入SA、HDL-C、收縮壓等指標(biāo)后，敏感度降低由此也增加了漏診率，但特異性大大提升降低了誤診率.本研究也進(jìn)一步證實(shí)血清TXNIP在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中具有較好的診斷效果.

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測TXNIP與SA水平，將有助于深入研究2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制，并對2型糖尿病診斷與治療提供一定的參考價值，同時也為尋找預(yù)防和治療2型糖尿病的分子生物學(xué)靶點(diǎn)提供了方向.