辛穎

盼了四年，等了三批高價抗癌藥進入醫(yī)保，程亮至今也沒能享受到抗癌藥的醫(yī)保報銷價。與他有著相同“買藥難”的癌癥病友不在少數(shù)，種種原因?qū)е驴拱┧庍M醫(yī)保的“最后一公里”遲遲難打通。

2018年10月，國家醫(yī)保專項談判第三批將17種抗癌藥物納入醫(yī)保目錄，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥。這一度讓很多買不起藥的癌癥患者看到了生存希望。

抗癌藥降價進醫(yī)保確實惠及了更多患者。國家醫(yī)保局2019年6月數(shù)據(jù)顯示，截至3月底，累計報銷人次達到20.94萬人次，報銷金額達到10.58億元。其中13種藥品采購量比2017年同時段增加155.4%，即國家談判后全國用藥量是去年同期的2.5倍。

盡管如此，仍不乏患者在社交論壇上抱怨買藥難、報銷難。按國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍的說法，此前確實存在抗癌藥進不了醫(yī)院或報銷不了的問題，今年以來抗癌藥供應比較順利。

這17種抗癌藥物進醫(yī)保后平均價格降幅達56.7%，在2018年11月底前開始執(zhí)行新價格。但由于部分抗癌藥需要冷鏈運輸儲藏，占用資金較大，醫(yī)院藥房和藥店的備貨有限。納入醫(yī)保后，患者需求增多，出現(xiàn)短時間的缺貨，很多醫(yī)院需預約購買。

“當然也不排除在各個地區(qū)存在不平衡的現(xiàn)象。”熊先軍稱。不平衡，是各地方醫(yī)保支付能力不同，且也因地方政策和執(zhí)行力所限。這些最終給患者造成買藥難、報銷難的困境。

購買難，報銷更難

患者的窘迫，是與癌共舞論壇的一份調(diào)查問卷最先引起了注意。截至2018年12月16日，參與調(diào)查的18種疾病504個癌癥患者中，有54.9%的患者表示沒有買到醫(yī)保抗癌藥，甚至有53.4%的患者透露，醫(yī)院表示沒有進某種醫(yī)保抗癌藥。

程亮就是參與問卷調(diào)查的患者之一。2014年，家住成都的程亮確診患有肺腺癌。程亮已退休在家，妻子因患心臟病不能過度勞累，照顧二老的擔子也就落在重慶工作的女兒身上。隨后，程亮搬到重慶治療，同時開始了漫長的抗癌藥報銷之路。

17種抗癌藥醫(yī)?？梢詧箐N50%-90%不等。程亮治療涉及三種靶向藥——鹽酸厄洛替尼、奧西替尼和貝伐珠單抗，皆已進入醫(yī)保。鹽酸厄洛替尼原價4600元一盒，2017年入醫(yī)保后每盒患者僅自費1260元，一個月的治療費用由1.8萬元降低到約5000元。

但程亮一直沒能用上醫(yī)保價的抗癌藥。

要使用此類“高值藥品”，首先在就診醫(yī)院填寫用藥申請單，由主治醫(yī)生及醫(yī)院領(lǐng)導審批準許用藥，再持申請到醫(yī)保結(jié)算地申報。

程亮的醫(yī)保結(jié)算地在成都，彼時醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡尚未打通，且鹽酸厄洛替尼在成都已進入醫(yī)保，而尚未納入重慶的醫(yī)保目錄，程亮用藥不僅不能享受醫(yī)保報銷，每三個月還要跑回成都一次報銷其他治療費用。

當異地結(jié)算打通后，也還是有一些限制。2018年，奧西替尼在第三輪國家藥品談判中納入醫(yī)保目錄，不僅每月用藥價格從5萬元降至1.5萬元，按當?shù)貓箐N比例可只花費5000元?？墒切枰M行基因檢測等特定的體檢證明后，才能報銷。貝伐珠單抗也是如此。

成都醫(yī)保規(guī)定這份基因檢測報告只能由當?shù)氐闹付ㄡt(yī)院進行。檢測需要做穿刺，虛弱的癌癥患者并不適宜跑來跑去，程亮的女兒只能選擇繼續(xù)在重慶的藥店購買原價藥。

程亮眼看醫(yī)保政策離自己一步步走近，卻始終難以觸及。他以前用的進口化療藥培美曲塞，在進醫(yī)保后也“消失了”，重慶幾大三甲醫(yī)院都改用國產(chǎn)培美曲塞。

“淋巴瘤抗癌藥利妥昔單抗進入醫(yī)保后，醫(yī)生改用其他更加昂貴的非醫(yī)保藥品明顯增多了?！绷馨土鲋覄?chuàng)始人洪飛告訴《財經(jīng)》記者，在近兩年的患者生存負擔調(diào)查中，大部分患者都呈現(xiàn)費用仍在增加的情況。

癌癥患者們面臨著各式各樣問題?！伴T診沒有藥，只有住院才能開?！标兾飨剃柕囊晃话┌Y患者稱，咸陽三甲醫(yī)院只為住院患者提供納入醫(yī)保的靶向藥克唑替尼，而30多公里外的西安，憑處方在藥房就能買到并享受醫(yī)保報銷，但不提供給異地醫(yī)?；颊?。為了能買到靶向藥，患者想盡辦法住院的情況并不少見。

為避考核，醫(yī)院不用高價藥

抗癌藥進入醫(yī)保后，醫(yī)生也很受困擾，對他們最直接的影響是“藥占比考核”。

“說實話，我們在門診是真的不想給患者開高價靶向藥，對于外地的自費患者都推薦到指定藥房去買，醫(yī)院的藥也優(yōu)先住院患者使用?！北本┠橙揍t(yī)院的腫瘤醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者。

之所以往外推病人，是可以減少藥占比。藥品費用占醫(yī)療費用的比例，這一指標是衛(wèi)健委對醫(yī)院重點考核的項目。2019年初這一考核指標已經(jīng)被放開了，但在各醫(yī)院卻一如從前。

一直以來藥占比指標規(guī)定為不超過30%，部分地區(qū)考慮腫瘤科室因用藥普遍較貴，將其門診藥占比考核放寬到50%?？煽诜邢蛩庮愃朴诼圆∪粘Ｓ盟帲诓∏闆]有變化之前，需要長年累月的服藥。程亮每個月在靶向藥上的花銷占其看病費用的90%以上，這樣一來顯然會大大提升藥占比。

一位湖北省醫(yī)院的藥學主任向《財經(jīng)》記者介紹，“在國家要求之后，三甲醫(yī)院必須保證靶向藥的備貨，但應對方式就是提供給住院患者使用”，門診患者則盡量少提供高價靶向藥，這樣就不提高醫(yī)院的藥占比。

“不能縮小分子，就做大分母”，醫(yī)院應對的方式很多。一位腫瘤專業(yè)的主任醫(yī)師對《財經(jīng)》記者坦言，原本一次開一個月的口服劑量，但是在提升醫(yī)事服務費后，一次只開一周的藥，降低了醫(yī)療服務的效率，也加大了患者取藥的負擔。

2018年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥配備使用工作的通知》，要求醫(yī)院不得以醫(yī)療費用總控、醫(yī)保費用總控、“藥占比”和藥品品種數(shù)量限制等為由影響談判藥品的供應保障與合理用藥需求。各地相繼發(fā)文明確了國家談判的抗癌藥不納入藥占比或?qū)嵭袉为毢怂恪?/p>

在地方執(zhí)行中，這一情況并沒有被各地貫徹執(zhí)行。上述北京三甲醫(yī)院腫瘤醫(yī)生稱，在該院，藥占比考核不僅沒有取消，而且頻率仍是每月一次，“利妥昔單抗2017年進入醫(yī)保后處方就受到考核影響，至今如此”。

擠藥價水分

當越來越多的抗癌藥、罕見病用藥等高價藥可以醫(yī)保報銷時，直接考驗是否有相應的虛高藥價、不合理用藥的“水分”被擠出。

各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌?，因而報銷條件也有不同。程亮用的抗癌藥需要單獨申報審批后才能報銷，這是成都醫(yī)保的控費方式之一。

同時一系列的“擠水分”動作在不斷加大力度。在2016年進入首批抗癌藥談判目錄的阿斯利康所產(chǎn)的吉非替尼原價每盒約5000元，在2016年底就已過藥品專利期，談判后月均藥品費用從1.5萬元降至7000元，降幅為55%。

隨著齊魯制藥的國產(chǎn)吉非替尼上市之后，吉非替尼在醫(yī)保局的分類采購中，也從專利藥國家談判轉(zhuǎn)入仿制藥帶量采購，醫(yī)保局降價更是“毫不手軟”。在2018年12月的帶量采購試點中，阿斯利康降價76%，以547元每盒中標。而在帶量采購即將推廣前夕，齊魯制藥也主動降價至498元每盒。

更多的仿制藥都在經(jīng)歷如此的“擠水分”過程。而在調(diào)整中的國家醫(yī)保目錄和衛(wèi)健委出臺的重點藥品監(jiān)控目錄都著力于將更多的不合理“水分”擠出去。

因此，現(xiàn)有談判藥品的惠民效果和“擠水分”成績，也將直接影響接下來對更多高價藥品的納入計劃。

具體如何執(zhí)行，還需要更多精確的計算。相關(guān)人士告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)保目錄每納入一款高價藥，會進行相應的成本效益分析，但目前對全盤的預算影響分析還很少。

即使用精算數(shù)據(jù)，也需要決策層進行平衡抉擇。沈陽藥科大學教授孫利華向《財經(jīng)》記者分析，醫(yī)?；鹩糜跍p輕更多人的負擔，那么就要容納更多的普藥；如果是要解決因病致貧、因病返貧，那么就要納入更多的高價藥，比如抗癌藥、罕見病藥品。資金額度不變的情況下，勢必要取舍。

2017年發(fā)布的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》中顯示，部分高價藥物進入醫(yī)保后，明顯受到醫(yī)?？刭M的壓力，需要限制處方。

醫(yī)保對醫(yī)院采取每年總額控費?！岸康钠孔又兄荒苓M行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，如果該淘汰的擠不出去，該納入的也就進不來?！币晃恍l(wèi)健系統(tǒng)研究人員告訴《財經(jīng)》記者。

所有的問題都需要時間去解決，但“癌癥患者的生存期是以月為單位的，他們等不了太久?！迸c癌共舞論壇版主韓曉晨對《財經(jīng)》記者說。

（文中程亮為化名）