李文慧，吳鳴，譚先杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

宮頸癌是全球第四大女性最常見的惡性腫瘤，根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)GLOBOCAN系列報道，2012年確診的新發(fā)病例估計約560 505例，同期死亡人數(shù)約285 000例[1-2]。近年，宮頸癌發(fā)病出現(xiàn)明顯的年輕化趨勢，更多年輕女性被診斷宮頸癌并接受進一步治療，其中45歲以下生育年齡患者發(fā)病率占46%[3-4]。早期宮頸癌的治療方式以手術(shù)為主，包括開腹、腹腔鏡、機器人輔助的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，切除范圍除了子宮、宮旁組織及盆腹腔淋巴結(jié)外，還要切除上段陰道，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后患者的陰道長度普遍縮短。另外，由于手術(shù)范圍廣泛，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)下腹下神經(jīng)叢常嚴(yán)重受損，導(dǎo)致性生活時神經(jīng)沖動障礙、陰道分泌減少等，均可能不同程度影響患者性生活質(zhì)量[5-6]。放化療雖然沒有上述影響，但放射線輻射可以引起陰道粘膜萎縮、分泌減少、陰道瘢痕化，導(dǎo)致陰道皺縮、粘連、脆性增加，發(fā)生出血、疼痛等，也會影響患者的性生活質(zhì)量[7]。到底這些治療對宮頸癌患者性生活質(zhì)量的影響有多大，何種治療方式影響更明顯，國內(nèi)關(guān)于這方面的資料較少。因此在本研究中，我們收集了北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心隨訪的宮頸癌患者進行性生活質(zhì)量調(diào)查，目的是探究不同治療方式對宮頸癌患者性生活質(zhì)量的影響。

資料和方法

一、研究對象

選取2017年10月至2019年1月于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤門診行治療后隨訪的宮頸癌患者，這些患者均系既往于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤組行開腹或腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)，或者接受了同步放化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者系原發(fā)性宮頸癌患者，接受宮頸癌根治術(shù)(開腹或腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù))或同步放化療；(2)患者年齡在18～59歲之間，治療前有性生活史；(3)治療已結(jié)束，隨診超過3個月；(4)無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)無甲狀腺功能障礙、嚴(yán)重心腦血管及其他急慢性全身疾病或其他腫瘤病史；(6)無聽力或溝通障礙，可以自行使用微信，能完成調(diào)查問卷，且同意參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮頸癌患者復(fù)發(fā)或病情進展；(2)宮頸癌患者接受治療中；(3)無或不能使用微信，對問卷問題理解困難或填寫困難者。

納入的全部患者按治療方式分為手術(shù)組(257例)和放化療組(112例)，并將治療后性生活活躍患者(204例)按治療方式分為A組(行手術(shù)治療者，147例)和B組(行放化療治療者，57例)進行亞組分析。

二、治療方式

手術(shù)是早期浸潤性宮頸癌的主要治療手段，IA1期伴淋巴脈管間隙陽性至ⅡA期患者無手術(shù)禁忌證者行宮頸癌根治術(shù)。早期宮頸癌患者年齡大、不適合手術(shù)者以及晚期宮頸癌患者采取根治性同步放化療。本研究中患者均接受了根治性手術(shù)或同步放化療治療。

三、評價指標(biāo)與方法

1.一般資料：患者基本資料信息獲得來源于北京協(xié)和醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)，包括：年齡、配偶情況，腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型，手術(shù)方式、手術(shù)或放化療時間，輔助治療方式及時間；患者性功能情況為患者自填，包括術(shù)后是否有性生活，沒有性生活者放棄性生活的原因，有性生活者性生活質(zhì)量較治療前變化。

2.評價量表：女性性功能量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)是自評的女性性功能測量量表，也是評估女性性生活質(zhì)量的量表之一。2000年，Rosen等[8]基于女性性功能障礙(Female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)的共識而分類制定出的問卷，該量表已經(jīng)得到國際上的廣泛認(rèn)可，具有較好的信度和效度，中文版也已經(jīng)過驗證[8-10]。該問卷有19個項目，涵蓋了與性生活相關(guān)的6個方面的內(nèi)容，包括性喚起、性欲望、陰道潤滑度、性高潮、性交疼痛和性生活的滿意度。每個方面對應(yīng)涉及數(shù)個問題項目，最低分2分，滿分36分。FSFI的總分越高，表明患者的性生活質(zhì)量越好，反之則性生活質(zhì)量越差。

3.評價方法：研究入組主要于北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤門診進行。知情同意的患者通過手機微信掃描研究二維碼可以進行個人信息及相關(guān)問卷的填寫。測試前研究者給予患者統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對于不能單獨完成問卷調(diào)查的，由研究者進行解釋并協(xié)助完成。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

入組的原發(fā)性宮頸癌患者共369例，年齡范圍28～59歲，中位數(shù)年齡47歲，其中40歲以下者占17.9%?；颊咧形粩?shù)隨訪時間35.8個月，最長者171.2個月。其中257人接受了宮頸癌根治術(shù)；112 人接受了根治性同步放化療。所有入組患者中Ⅰ期237例，占64.2%；Ⅱ期及以上117例，占31.7%；無明確分期者15例(4.1%)。FSFI量表提交369 份，平均得分14.4分，其中性生活活躍者204例，占55.3%(204/369)，F(xiàn)SFI總分平均值為(22.9±5.4)分，具體結(jié)果見表1。165名治療后無正常性生活者中，99人(60.0%)匯報其無性生活的原因為疾病相關(guān)的擔(dān)心及不適，25人匯報其原因為性欲望低，22人系伴侶因素，19人訴有其他原因。

二、不同治療方式患者性生活質(zhì)量評價

手術(shù)組患者257例，均接受了開腹或腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，年齡28～59歲，平均41歲，包括I期患者227例，Ⅱ期及以上患者30例；其中142人保留了卵巢，143例因術(shù)后病理存在中高危因素而補充放化療的輔助治療。放化療組患者112例，年齡28～59歲，平均49歲，包括I期病人10例，Ⅱ期及以上病人102例。兩組患者臨床病例信息見表2。對兩組患者均進行了FSFI問卷調(diào)查及分析。手術(shù)組患者FSFI總分(15.2±10.6)分，顯著高于放化療組的(12.7±9.8)分(P=0.031)。

組 別例數(shù)診斷年齡末次隨訪年齡隨訪時間(月)分期Ⅰ期Ⅱ期及其它保留卵巢術(shù)后放療FSFI總分手術(shù)組 25741.4±6.945.6±7.049.1±35.1227(88.3)30(11.7)142(55.3)143(55.6)15.2±10.6*放化療組11247.1±8.049.9±8.024.2±19.710(8.9)102(91.1)--12.7±9.8

注：與放化療組比較，*P<0.05

在204例(55.3%)治療后存在活躍性生活的患者中，A組有147例，B組有57例。兩組FSFI評價各維度得分詳見表3。性功能總分比較A組顯著優(yōu)于B組[(23.4±5.6)vs.(21.6±4.6)，P=0.031]。另外，性欲望、性喚起、性高潮這3個維度A組得分顯著高于B組(P<0.05)。

組 別例數(shù)性欲望性喚起陰道潤滑度性高潮性滿意度性交痛性功能總分A組1473.1±0.8*3.6±1.1*4.2±1.24.1±1.2*4.3±1.24.1±1.523.4±5.6*B組572.7±0.82.9±0.94.0±1.03.7±0.94.2±1.24.0±1.421.6±4.6

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

與“生活質(zhì)量”相關(guān)的問題現(xiàn)在被認(rèn)為是決定癌癥患者治療成本效益比的重要因素。對于婦科腫瘤患者來說，性功能問題是生活質(zhì)量不可或缺但容易忽略的方面。性功能是一種由自身健康、心理及社會因素構(gòu)成的多因素經(jīng)驗行為。宮頸癌患者常需接受廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔外照射、近距離放射治療或多種治療方式的聯(lián)合治療，可能對患者性功能產(chǎn)生負(fù)面影響，例如卵巢切除或放療后卵巢功能衰竭引起的激素水平下降、術(shù)中陰道及宮旁組織的切除可以引起患者性欲減退、喚醒和性高潮缺乏、陰道潤滑和感覺減少、更年期提前、陰道彈性下降、陰道縮短、萎縮及狹窄等，均不同程度地抑制了患者正常性生活的恢復(fù)[7，11-12]。除了婦科腫瘤治療造成的生理性影響外，女性患者還會遭受一系列社會心理變化帶來的不良影響，如負(fù)面的自我認(rèn)知，對自身疾病的心理壓力、焦慮、抑郁，伴侶對疾病的反應(yīng)、社交孤立等可降低其性生活的興致和質(zhì)量。資料顯示，在治療結(jié)束后的1年中，約50%的婦科腫瘤患者發(fā)生性功能障礙，且性欲減退、性交困難等在心理健康及社會適應(yīng)等恢復(fù)正常后仍可持續(xù)存在[13]。

性功能障礙的風(fēng)險和程度與患者接受的治療方式相關(guān)。據(jù)報道，放療后性功能障礙發(fā)生幾率可能更高，且輻射引起的性功能變化可能會延遲出現(xiàn)，可長達(dá)12個月；另外，聯(lián)合治療后的性功能障礙可能較單獨治療方式更多見[14]。

本研究中，369名宮頸癌患者完成了性生活質(zhì)量調(diào)查，性活躍者FSFI總分為(22.9±5.4)分，低于國外報道的性功能障礙評價標(biāo)準(zhǔn)26.55分[9]，其原因可能有多方面的，本研究中納入的多為根治性手術(shù)患者，更大的手術(shù)范圍損害了患者陰道功能；另外，我國女性的性生活調(diào)查不同于美國女性，受到中國文化及傳統(tǒng)思想的影響，對該話題的理解和解釋更加敏感和私密[15]。分組結(jié)果顯示，初始治療選擇手術(shù)治療者，不論有無術(shù)后放療，整體得分要明顯優(yōu)于根治性放化療，提示我們早期宮頸癌的年輕患者如無明顯高危因素，首選根治性手術(shù)是合理的。但是，本組研究雖然已限定患者年齡及隨訪時間，已經(jīng)一定程度上降低了研究的偏差，但未對隨訪時間、治療時間、患者教育及家庭情況等方面進行分析，存在一定不足，因此有待于進一步開展更大范圍的前瞻性隨機對照研究，以更好地解釋宮頸癌患者治療中性功能改變情況，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床決策。