陳金秋，蔣美芳，黃勤瑾，關蔚，許磊

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201399)

圍產兒死亡率是衡量一個地區(qū)經濟文化水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標之一[1]。本文通過對2011～2017年間浦東新區(qū)圍產兒死亡情況進行研究，對圍產兒死亡率的變化趨勢及相關因素進行分析，從而針對性地提出干預措施，以期進一步降低本區(qū)圍產兒死亡率，保障母嬰健康。

資料與方法

一、資料來源

2011～2017年浦東新區(qū)婦幼保健所通過區(qū)級婦幼保健網收集的全部圍產兒死亡個案及死亡評審資料。

二、方法

浦東新區(qū)在本區(qū)實行圍產兒死亡季度評審、上報制度，由專職人員負責填寫、收集死亡個案及評審表，并定期進行核實、查漏。本研究采用回顧性分析的方法，根據2011～2017年7年間《上海市圍產兒死亡評審表》及《上海市圍產兒死亡個案登記表》收集本區(qū)圍產兒母親的基本情況、圍產兒死亡原因及既往孕產史等信息，進行單因素分析。

圍產兒死亡定義：圍生期I(妊娠期滿28周至出生后7 d)死亡的胎兒及新生兒。孕周不詳者，則以出生后1 h內體重>1 000 g或身長>35 cm者為統(tǒng)計標準。

死胎定義：妊娠20周后胎兒在子宮內死亡者。部分死亡明顯與妊娠并發(fā)癥或母親的其他疾病相關，但部分無明顯死亡誘因。

死產定義：胎兒在分娩過程中死亡，亦是死胎的一種。常與分娩時沒有得到合適的助產服務或采取不科學、不適當的處理有關。

早期新生兒死亡定義：一般指分娩后0～6 d內死亡的新生兒，常與其出生時的情況及處理、出生后的護理與疾病等因素有關[2-3]。

重點孕婦定義：各級助產醫(yī)療機構對初診孕婦進行妊娠風險預警評估分類，排除相關疾病或明確疾病診斷，對確診者作為“重點孕婦”進行分類管理[4]。

三、統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料用率表示，采用χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、年度圍產兒死亡率

2011～2017年浦東新區(qū)總活產數322 066例，圍產兒死亡1 263例，平均圍產兒死亡率為3.91‰。其中，本市戶籍圍產兒死亡占29.06%，平均死亡率為2.78‰；非本市戶籍圍產兒死亡占70.94%，平均死亡率為4.69‰。

從趨勢上看，7年來活產數波動性上升(圖1)。

圖1 2011～2017年浦東新區(qū)活產數

圍產兒死亡率持續(xù)下降，平均圍產兒死亡率從2011年的5.47‰下降到2017年的2.89‰；本市戶籍圍產兒死亡率從2011年的3.55‰下降到2017年的2.16‰；非本市戶籍圍產兒死亡率從2011年的6.71‰下降到2017年的3.43‰(圖2)。2014年上海市“單獨二孩”政策放開后，本市戶籍圍產兒死亡率略有回升，而非本市戶籍圍產兒死亡率從2015年開始略有上升；2016年初“全面二孩”政策放開后，本市及非本市戶籍圍產兒死亡率均繼續(xù)呈下降趨勢。

圖2 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡率變化趨勢

二、圍產兒死亡分類及年度趨勢

總體來看，2011～2017年圍產兒死亡中死胎、死產、早期新生兒死亡的構成分別為58.5%、 3.8%和37.7%。從死胎、死產和早期新生兒死亡率趨勢來看，近7年均呈逐年下降趨勢(圖3、圖4)。

圖3 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡中各類型死亡率的變化情況

圖4 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡中各類型死亡率的變化情況(戶籍分類)

1.死胎：2011～2017年浦東新區(qū)死胎率平均為2.29‰，7年間死胎率從3.23‰下降到1.83‰。本市戶籍平均死胎率為1.72 ‰，從2011年的2.17‰下降到2017年的1.34‰；非本市戶籍者平均為2.68‰，從2011年的3.91‰下降到2017年的2.19‰。

2.死產：2011～2017年浦東新區(qū)死產率平均為0.15‰，呈下降趨勢，從2011年的0.36‰下降到2017年的0.04‰。本市戶籍平均死產率為0.11‰，從2011年的0.26‰下降到2017年的0.05‰；非本市戶籍者平均為0.17‰，從2011年的0.42‰下降到2017年的0.04‰。

3.早期新生兒死亡：2011～2017年浦東新區(qū)新生兒死亡率平均為1.47‰，呈下降趨勢，從2011年的1.88‰下降到2017年的1.02‰。本市戶籍平均新生兒死亡率為0.95‰，從2011年的1.12‰下降到2017年的0.77‰；非本市戶籍者平均為1.84‰，從2011年的2.38‰下降到2017年的1.20‰。

三、圍產兒死亡特征分析

1.重點孕婦情況：從死亡圍產兒的母親是否屬于重點孕婦的情況看，重點孕婦的比例顯著上升(P<0.05)，2012年所占比例不到50.00%，但到2017年已經高達62.00%(圖5)。

圖5 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡中重點孕婦比例的變化情況

2.胎數分布：從圍產兒死亡的胎數上來看，多胎妊娠的比例逐年顯著上升(P<0.05)，2012年起多胎占比開始超過10.00%，2016年達最高水平19.51%(圖6)。多胎妊娠中發(fā)生圍產兒死亡者，使用輔助生殖技術(ART)的孕婦比例呈波動性上升趨勢，從2014年開始只有7.14%(2/27)，到2017年已經高達20.83%(5/24)(圖7)。

四、圍產兒死亡原因順位

7年間圍產兒死亡前5位死因依次為：其它原因(18.6%)、早產兒(11.8%)、胎兒畸形(9.5%)、原因不明(8.3%)和臍帶扭轉(6.4%)。(“其它原因”在本文中特指在《上海市圍產兒死亡個案登記表》中無法被歸類的圍產兒死亡原因，如家屬放棄、罕見疾病等)隨著時間變化，死胎的死因中臍帶因素逐年上升，而胎兒畸形則逐年下降；新生兒死亡原因中，隨著時間變化，早產兒從第一位死因逐漸掉落至第三位(表1)。

圖6 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡中多胎比例變化情況

圖7 2011～2017年浦東新區(qū)多胎妊娠圍產兒死亡中具有ART因素的比例變化情況

表1 2011～2017年浦東新區(qū)圍產兒死亡年度分類及死因排序

1.死胎：前5位死因依次為胎兒畸形、其它原因、臍帶扭轉、原因不明及臍帶纏繞過緊。其中本市戶籍者以胎兒畸形為首位死因，而非本市戶籍者以其他原因為首位死因(表2)。

表2 本市與非本市戶籍死胎原因順位比較[n(%)]

2.死產：前5位死因依次為宮內窘迫、胎盤早剝、其它原因、產時窒息及臍帶脫垂。其中本市戶籍者以宮內窘迫為首位死因，而非本市戶籍者以胎盤早剝?yōu)槭孜凰酪?表3)。

3.早期新生兒死亡：前5位死因依次為早產兒、其它原因、嚴重畸形、原因不明及宮內窘迫。戶籍因素對新生兒死亡的影響較小，死因順位基本一致(表4)。

表3 本市與非本市戶籍死產原因順位比較[n(%)]

表4 本市與外地戶籍新生兒死亡原因順位比較[n(%)]

討 論

一、圍產兒死亡率

本結果顯示，2011～2017年浦東新區(qū)平均圍產兒死亡率為3.91‰，明顯低于國內外水平[5]。2013年國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數據顯示，全國圍產兒死亡率約為1%，城市中上海、天津和北京地區(qū)明顯低于其他省市地區(qū)[6]。浦東新區(qū)近年活產數雖呈波動性上漲，但圍產兒死亡率卻逐年下降，2017年降至最低值2.89‰，低于上海市平均圍產兒死亡率3.19‰，已達中等發(fā)達國家水平[7]。在所有發(fā)生圍產兒死亡的孕婦中，非本市戶籍者比例高達70.94%，且平均死亡率為4.69‰，高于本市戶籍圍產兒的死亡率2.78‰，所以非本市戶籍孕婦仍為孕期保健的重點、難點群體。“二孩”政策釋放的生育意愿對圍產兒死亡率目前未見明顯的影響。

從死亡分類來看，浦東新區(qū)近7年間發(fā)生的圍產兒死亡中死胎占主導，比例高達58.5%。死胎發(fā)生率的高低已經成為判斷產科質量，評估一個國家、一個地區(qū)綜合實力的新指標[8-9]。但由于不同國家使用的死胎起始孕周不同，發(fā)生率報道有很大的差異[10]，故較難與同期其他國家死胎發(fā)生水平進行比較。浦東新區(qū)近7年平均死胎率為2.29‰，低于北京市海淀區(qū)(3.11‰)[11]和深圳羅湖區(qū)(5.31‰)[12]的死胎發(fā)生率。可以認為浦東新區(qū)的產科管理質量在國內較為領先。

二、圍產兒死亡特征分析

近年來浦東新區(qū)發(fā)生圍產兒死亡的孕產婦中，重點孕婦的比例上升明顯。這可能與“二孩”政策放開有關；也可能是因為2014年起，上海市對《妊娠風險預警評估分類表》進行了修改，重點孕婦劃分標準做出變動、重點孕婦的范疇擴大所致。

從圍產兒死亡的胎數上來看，多胎的比例明顯上升。有文獻報道雙胎妊娠發(fā)生圍產兒死亡的風險高于單胎妊娠[13]。輔助生殖技術(ART)可能增加多胎妊娠及相關的胎兒死亡，但其本身是否增加死胎風險則并不確定[14]。本研究顯示，浦東地區(qū)近年來多胎死亡中使用ART的人員比例在上升。有文獻表明，自“二孩政策”開放以來，生殖科使用ART技術的人員明顯增加[15]。這可能是近年多胎妊娠及相關的胎兒死亡增加的原因之一。

三、圍產兒死亡原因

本研究中，浦東新區(qū)近7年間圍產兒死亡的前5位死因依次為：其它原因、早產兒、胎兒畸形、原因不明和臍帶扭轉。隨著時間變化，“其它原因”在評審中占據的比例越來越大，這說明相當部分的圍產兒死亡原因無法用現有的圍產兒死因登記表進行分類。可以探究新的圍產兒死因分類方法，有利于今后圍產兒死亡原因的統(tǒng)計分析，以便提出相應的干預措施。

死胎的死因中臍帶因素逐年上升，而胎兒畸形因素則逐年下降，這與目前報道的中國死胎主要原因為胎兒畸形不同[11]?？赡苡捎谄謻|新區(qū)孕產婦保健管理質量的提高，孕婦唐氏篩查率和大畸形篩查率進一步提高，早孕期發(fā)現胎兒畸形進行人工流產避免了中期引產的發(fā)生，進而也使胎兒畸形的死因減少。但圍產兒死亡尸檢率很低，不排除有部分原因不明的圍產兒死亡為畸形所致[16]。另外臍帶扭轉發(fā)生的原因不明，產前也較難明確診斷。目前沒有較好的方式來避免臍帶因素引起的突發(fā)性的死胎。一般認為胎動異常改變是胎兒安危的預警指標，建議發(fā)生胎動異常，應及時檢查并處理[17]。

新生兒死亡中，早產兒死因順位的下降則可能是由于早期新生兒搶救技術水平的提高，和轉/會診的規(guī)范化所致。

四、改進建議

基于本研究發(fā)現，我們提出如下建議：(1)進一步加強非本市戶籍孕產婦的孕期管理，制定針對流動人口的管理策略；(2)重視死胎管理，進一步提高胎盤、臍帶風險因素的防范。這既要求產科醫(yī)生在醫(yī)療技術方面進一步探索，也要求健康教育的普及；另外也可探索是否有新的胎兒監(jiān)護技術，幫助孕婦更好地進行孕期自我管理；(3)晚婚晚育現象和“二孩政策”的落地，要求管理者對出生缺陷的防治要持續(xù)加強，同時重視遺傳咨詢服務人員的培養(yǎng)；(4)查找死胎病因是死胎管理的重要內容，死胎尸檢是判斷死胎原因的金標準[10]。所以采取適當措施提高胎盤和尸解的送檢率，明確圍產兒死亡原因，可以有助于減少圍產兒死亡不明原因的百分比；(5)探究新的圍產兒死因分類方法，重視孕期母親的高危因素的歸類管理，便于今后對于圍產兒死亡與母體因素等的關系性研究，進而可及時發(fā)現問題，并落實相關干預措施。