王福育,萬家興,張晨耀,樸洋,丁雪輝,李俊峰

溫針灸為主治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察

王福育1,萬家興1,張晨耀1,樸洋1,丁雪輝1,李俊峰2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 102618;2.天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

觀察溫針灸配合自擬中藥湯劑治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的療效及對患者外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的影響。將128例活動性RA患者隨機分為治療組和對照組,每組64例。兩組均給予雙氯芬酸納膠囊治療,對照組在此基礎(chǔ)上給予自擬中藥湯劑治療,治療組給予溫針灸配合自擬中藥湯劑治療。觀察兩組患者治療前后外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的變化情況,并比較兩組臨床療效。治療組總有效率為93.8%,對照組為84.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。治療組與對照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.1%和12.5%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)及血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)及血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。溫針灸配合自擬中藥湯劑和雙氯芬酸納膠囊是一種治療活動性RA的有效方法,能改善患者的臨床關(guān)節(jié)功能障礙,降低外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a含量。

針灸療法;溫針療法;關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;白介素-1;白介素-6;C-反應(yīng)蛋白;腫瘤壞死因子-a

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性的全身性自身免疫性疾病,在我國至少有400萬以上的患者,具有發(fā)病率高、致殘率高等特點,這不僅危害患者的健康和生命,也為其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1-2]。RA關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細胞增生、間質(zhì)大量炎性細胞浸潤,以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[3-4]。當(dāng)前治療RA的藥物與方法都比較多,但目前尚無特效療法[4]。非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs)可緩解RA患者的臨床癥狀,也可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,但是此類藥物起效較慢,停藥后容易復(fù)發(fā)[5]。中醫(yī)學(xué)認為本病屬“痛痹”“尪痹”的范疇,濕邪貫穿病程始終,肝腎虧虛、痰濁、濕濁、瘀濁互結(jié)致關(guān)節(jié)功能障礙[6]。灸法具有祛濕逐寒、溫中補氣、溫經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、回陽救逆等作用,溫和灸是治療多種疾病基本的方法之一。溫針灸能增強特異性和非特異性免疫,從而提高機體的免疫能力,也具有調(diào)節(jié)機體各系統(tǒng)臟器機能活動的能力[7]。現(xiàn)代研究表明T細胞、細胞因子、B細胞等介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在RA發(fā)病中起到關(guān)鍵作用[8]。細胞因子是由機體多種細胞分泌的小分子蛋白,C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)均為促炎因子,可激活細胞內(nèi)皮因子,刺激結(jié)締組織和多形核細胞產(chǎn)生前列腺素等小分子炎癥介質(zhì),刺激軟骨細胞和滑膜細胞減少糖蛋白的合成,導(dǎo)致骨和軟骨的破壞[9]。本研究觀察溫針灸配合自擬中藥湯劑治療活動性RA的療效及對患者外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例活動性RA患者均為2012年10月至2017年9月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組64例。兩組患者性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能分級及體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合活動性RA的診斷標準及中醫(yī)證候風(fēng)寒痹阻的診斷標準[1,5];②年齡20～80歲;③臨床資料完整;④長期居住在本地區(qū),可接受隨訪;⑤意識清楚,能配合檢查及治療。

1.3 排除標準

①妊娠、哺乳者;②風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期致畸、致殘者;③穩(wěn)定期患者;④精神疾病患者;⑤合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者;⑥無法判斷療效或資料不全等影響療效患者。

2 治療方法

兩組均口服雙氯芬酸鈉膠囊(南京易亨制藥有限公司,國藥準字H20066213)75 mg,每日1次,共治療4周。

2.1 對照組

給予自擬中藥湯劑治療。藥物組成為白芍10 g,當(dāng)歸10 g,丹參30 g,玄胡10 g,乳香10 g,沒藥10 g,續(xù)斷10 g,獨活10 g,桑寄生10 g,杜仲10 g,補骨脂10 g,骨碎補10 g,牛膝10 g。水煎取200～300 mL(由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥房統(tǒng)一水煎)口服,每日1次,共治療4周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫針灸治療。取大椎、至陽、命門、合谷、曲池、足三里、腰陽關(guān)、夾脊、肩髃、外關(guān)、陽陵泉、解溪穴。局部穴位常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針速刺進針1.0～1.5寸,得氣后留針30 min,其間在針柄上插入長約2 cm的艾條段,點燃艾條,待艾條燃盡后取針。每周1次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①記錄兩組治療期間出現(xiàn)的肝腎功能異常、失眠、口腔潰瘍、消化道癥狀等不良反應(yīng)情況。②兩組在治療前后進行關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)的記錄。③外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a檢測,由檢測科完成并提供檢測結(jié)果報告,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平,嚴格按照操作說明書進行操作。

3.2 療效標準[1,3]

治愈:關(guān)節(jié)功能活動正常,臨床癥狀全部消失。

顯效:臨床癥狀或主要癥狀消失,關(guān)節(jié)功能活動明顯進步。

進步:臨床主要癥狀消失,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進步。

無效:臨床癥狀與關(guān)節(jié)功能活動無達到上述標準甚或惡化。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較

由表2可見,兩組治療前關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較 (±s,個)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為93.8%,對照組為84.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表4可見,治療組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為14.1%,對照組為12.5%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比較

由表5可見,兩組治療前血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表5 兩組治療前后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病,其中活動期RA常侵犯許多其他器官,可導(dǎo)致病程遷延、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作,嚴重影響患者的身心健康。西藥治療RA雖有一定的療效,但是容易讓患者出現(xiàn)藥物依賴性,停藥后容易復(fù)發(fā),對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。中醫(yī)學(xué)認為活動期RA當(dāng)屬“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇,病因是由于正氣不足,外感濕、熱、風(fēng)、寒之邪所致,日久成痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛之證。在本研究的自擬中藥湯劑中,用藥平和,可在臨床廣泛運用于RA證屬肝腎不足、瘀血痹阻的患者,但是療效持續(xù)效果不佳[10]。

灸法具有調(diào)節(jié)機體各系統(tǒng)臟器機能活動的能力,溫和灸為一種溫?zé)嵝源碳?借助溫和火力,能使局部表皮溫度及其真皮下的溫度升高,從而對機體的大腦皮質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生不同程度的調(diào)節(jié)作用,增強機體的體液與細胞免疫功能[11]。本研究結(jié)果顯示,治療組與對照組的治療總有效率分別為93.8%和84.4%,治療組顯著高于對照組(＜0.05),表明溫針灸配合中藥湯劑治療RA能提高治療效果。相關(guān)研究也表明在溫針灸的影響下,垂體-腎上腺系統(tǒng)活動增強,使循環(huán)中的皮質(zhì)醇含量顯著提高,從而促進改善患者的預(yù)后[12]。

活動性RA主要通過服用西藥與湯劑控制癥狀,但服藥后患者不良反應(yīng)明顯,尤其是西藥易出現(xiàn)肝腎功能異常、失眠、消化道反應(yīng)等癥狀[13]。灸法雖然也經(jīng)濟安全,但是在操作中也可能對于患者有一定的損傷,會使患者出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)。傳統(tǒng)醫(yī)家已經(jīng)證明使用針灸并用的方法,可將針刺作用與艾灸作用相互協(xié)調(diào),既發(fā)揮了灸法之溫通經(jīng)絡(luò)的作用,也兼取了針刺疏通經(jīng)絡(luò)、促進功能恢復(fù)的優(yōu)點[14]。其中溫針灸通過某些神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用,可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),可提高體內(nèi)的腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、多巴胺等物質(zhì)的水平,實現(xiàn)多方位的鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示治療組與對照組治療期間的肝腎功能異常、失眠、口腔潰瘍、消化道癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.1%和12.5%,兩組對比無顯著差異(＞0.05),表明溫針灸的應(yīng)用并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

活動性RA是手足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、侵襲性、對稱性關(guān)節(jié)炎癥,常伴有血清類風(fēng)濕因子陽性及關(guān)節(jié)外器官受累,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失的自身免疫性疾病,有研究表明,感染因子所含的某些成分被關(guān)節(jié)滑膜細胞攝取后組合到正?；ぜ毎铣傻牡鞍锥嗵侵?使蛋白多糖發(fā)生改變,可產(chǎn)生IgG抗體,形成抗原-抗體復(fù)合物而致RA。藥物治療活動性RA只能緩解關(guān)節(jié)癥狀,不能延緩病情。溫和灸的應(yīng)用能促進患處的血液循環(huán),具有恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善關(guān)節(jié)晨僵、緩解疼痛等作用;其應(yīng)用也有利于中藥湯劑藥物的吸收,有效減輕炎癥腫脹。本研究顯示治療組與對照組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)顯著低于治療前(＜0.05),治療組也顯著低于對照組(＜0.05)。相關(guān)研究也表明溫針灸的應(yīng)用能緩解關(guān)節(jié)炎患者的炎性水腫,抑制關(guān)節(jié)炎炎癥和骨骼變化[15]。從機制上分析,灸能散寒,針能調(diào)經(jīng),采用溫和灸治療RA,艾絨燃燒的熱力可通過針身傳入體內(nèi),結(jié)合針灸的作用,可達到祛風(fēng)除濕、補益氣血、溫陽散寒的臨床效果[16]。

RA是免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病,目前RA研究較多的細胞因子是IL-1、IL-6和TNF-a。RA患者外周血單核細胞能分泌IL-1、IL-6和TNF-a,從而激活細胞內(nèi)皮因子,增強黏附分子的表達,增加降解,導(dǎo)致骨和軟骨的破壞。IL-1是促炎癥因子,IL-1能促進滑膜細胞和淋巴細胞的增殖和分化,造成關(guān)節(jié)損傷。IL-6主要是由成熟的T淋巴細胞產(chǎn)生,IL-2產(chǎn)生減少可使機體導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂[17]。TNF-a主要功能是產(chǎn)生局部炎癥,也可影響免疫細胞反應(yīng),從而導(dǎo)致滑膜炎癥和增生,軟骨破壞[18]。CRP是組織損傷中炎癥因子的應(yīng)答產(chǎn)物,由肝細胞產(chǎn)生,在RA局部炎癥、組織破壞和血管翳的形成中發(fā)揮重要的作用。本研究顯示治療前兩組血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a對比無顯著差異(＞0.05),治療后都呈現(xiàn)顯著降低的趨勢(＜0.05),且治療組下降幅度顯著高于對照組(＜0.05),表明溫針灸的應(yīng)用降低血液中炎性細胞因子的表達水平,從而對自身免疫損傷有抑制作用。相關(guān)研究也表明艾灸能使局部炎癥減輕,阻斷或降低了組織的破壞[19];溫針灸對RA患者的免疫功能起雙向免疫調(diào)節(jié)作用,可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫系統(tǒng)發(fā)生影響,使患者達到“陰平陽秘”而病愈[20-21]。不過溫針灸對其他細胞因子的影響作用需進一步研究,將在下一步研究中進行深入分析。

綜上所述,溫針灸配合自擬中藥湯劑治療活動性RA能提高療效,不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生,能改善患者的臨床關(guān)節(jié)功能障礙,降低外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平,有很好的應(yīng)用價值。

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Observation on the Efficacy of Warm Needling Moxibustion as Mainly in Treating Active Rheumatoid Arthritis

-1,-1,-1,1,1,2.

1.102618; 2300192,

To investigate the clinical efficacy of warm needling moxibustion plus self-made decoction in treating active rheumatoid arthritis (RA) and the effect of C-reactive protein (CRP), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α)contents in peripheral blood.One hundred and twenty-eight patients with active RA were randomized to treatment and control groups, with 64 cases in each group. Both groups took diclofenac capsules orally. The treatment group received warm needling moxibustion plus taking self-made decoctionadditionally and the control group took self-made decoction alone. The CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in peripheral blood in the two group were observed, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The total efficacy rate was 93.8% in the treatment group and 84.4% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The incidence of adverse reactions rate was 14.1% in the treatment group and 12.5% in the control group, and there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). The number of joint pain and the serum CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contentsshowed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the number of joint pain and the serum CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Warm needling moxibustion plus self-made decoction and diclofenac capsules orally is an effective approach in treating active RA. It can improve the clinical joint dysfunction in patients and down-regulate the CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in peripheral blood.

Acupuncture and moxibustion therapy; Needle warming therapy; Arthritis, Rheumatoid; Interleukin-1; Interleukin-6; C-reactive protein; Tumor necrosis factor-α

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0779

1005-0957(2019)07-0779-05

2019-01-12

天津衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合科研課題(2015048)

王福育(1973—),女,副主任醫(yī)師,Email:wangfuyu0202@163.com