賴應(yīng)龍，何冰勇，黃琴秀，盧河生

(肇慶市第二人民醫(yī)院口腔科，廣東 肇慶 526040)

舌癌是常見于口腔頜面部的惡性腫瘤，其多為鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)于舌前2/3部位，且男性發(fā)病率高于女性，以手術(shù)為主的綜合性治療是臨床常用治療手段，行原發(fā)病灶切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)具有顯著臨床效果，然而手術(shù)根治切除術(shù)后形成的舌組織缺損嚴(yán)重影響患者的發(fā)音、吞咽等功能，給患者的生活質(zhì)量及身心健康帶來一定負(fù)擔(dān)，因此舌功能以及良好形態(tài)的重建，一直以來也是口腔頜面外科關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1]。術(shù)后修復(fù)舌缺損的方式較多，帶蒂肌皮瓣、游離組織瓣移植均是臨床常用舌缺損的修復(fù)手段，但也各有利弊，游離組織瓣移植操作較為繁瑣復(fù)雜，對(duì)儀器設(shè)備要求較高，限制其在各醫(yī)院的廣泛運(yùn)用，且由于需開辟額外手術(shù)區(qū)而具有較大創(chuàng)傷性；帶蒂肌皮瓣因具有營養(yǎng)豐富、組織量充足、成活率高等優(yōu)勢(shì)受到臨床的青睞與重視，但也有部分帶蒂組織瓣因臃腫肥厚、塑形差、肌蒂粗長以及轉(zhuǎn)移路徑過遠(yuǎn)等原因，造成手術(shù)操作難度大、手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)[2]。近年來，頦下島狀肌皮瓣在口腔頜面部外科中廣泛運(yùn)用，且對(duì)于缺損組織的修復(fù)具有滿意效果[3]。本研究通過比較頦下島狀肌皮瓣與前臂皮瓣在舌癌術(shù)后組織缺損修復(fù)中的臨床效果，進(jìn)一步探討頦下島狀肌皮瓣在組織重建修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的60例舌癌術(shù)后組織缺損患者為研究對(duì)象，按修復(fù)術(shù)式不同分為頦下島狀肌皮瓣組(觀察組)和前臂皮瓣組(對(duì)照組)。觀察組30例，男21例，女9例；年齡40～68歲，平均(49.16±5.68)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～8個(gè)月，平均(3.89±1.09)個(gè)月；其中左半側(cè)舌16例，右半側(cè)舌14例；病變侵入口底者8例；TNM分期：T3N0M0 12例，T4N0M0 13例，T4N1M0 5例。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡40～68歲，平均(49.09±5.57)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～8個(gè)月，平均(3.91±1.11)個(gè)月；其中左半側(cè)舌15例，右半側(cè)舌15例；病變侵入口底者7例；TNM分期：T3N0M0 11例，T4N0M0 13例，T4N1M0 6例。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌；所有患者術(shù)前均行CT掃描，未見下頜骨受癌腫侵潤情況；所有患者于術(shù)前輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或頸部轉(zhuǎn)移；病例資料完整；所有患者均對(duì)本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)接受過其他修復(fù)治療；機(jī)體其他部位惡性腫瘤；急性感染；先天遺傳性疾病；精神疾病；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙。

1.3 治療方法

觀察組舌癌術(shù)后組織缺損采用頦下島狀肌皮瓣修復(fù)?；颊咝腥砺樽?，取仰臥位，由皮瓣下緣依照切口劃線依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿下頜下腺、下頜舌骨肌、二腹肌表面分離皮瓣并向上解剖，找到分離面神經(jīng)下頜緣支并加以保護(hù)；找到并解剖面動(dòng)脈，順沿此動(dòng)脈找到頦下動(dòng)脈，并結(jié)扎、離斷通往頜下腺、二腹肌、下頜舌骨肌的血管分支。游離蒂部，將制好的帶蒂皮瓣經(jīng)口底、下頜骨內(nèi)側(cè)送入口腔與舌體對(duì)位縫合，修復(fù)舌體缺損。

對(duì)照組舌癌術(shù)后組織缺損采用前臂皮瓣修復(fù)。將皮瓣的橈動(dòng)脈、橈靜脈、頭靜脈分別與左側(cè)頜外動(dòng)脈、頸外靜脈兩根分支吻合，應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗吻合口，幫助提高術(shù)野清晰度及防止血液凝固。應(yīng)用8-0薇喬線縫合血管，可先吻合靜脈后再吻合動(dòng)脈，吻合好后檢查吻合口無滲血及吻合后靜脈回流情況。將皮瓣與口底切口對(duì)位間斷縫合，注意血管蒂不能扭轉(zhuǎn)、折疊等。在口底及左頸各放入負(fù)壓引流管一根，皮瓣處可放置膠片引流。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組皮瓣存活情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較2組患者吞咽功能、語言能力、舌體活動(dòng)度、咀嚼能力等舌功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所有研究數(shù)據(jù)均錄入EXCEL表格建立數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；皮瓣存活情況、舌功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活情況

觀察組30例患者中，有2例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，傷口延遲愈合，另有1例患者發(fā)生皮島壞死，但行清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)肌瓣血運(yùn)良好，該組皮瓣存活率為93.33%(28/30)；對(duì)照組30例患者均行全厚皮片移植，前臂局部遺留手術(shù)瘢痕，其中1例患者由于靜脈血栓出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死，最終經(jīng)搶救無效去除，該組皮瓣移植存活率為96.67%(29/30)。2組皮瓣存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時(shí)間 t/min術(shù)中出血量 V/mL觀察組3045.92±8.0325.11±5.05對(duì)照組3066.41±9.1329.40±5.56t9.2303.128P0.0000.003

2.3 舌功能恢復(fù)情況

隨訪期間，2組患者皮瓣色澤正常、黏膜良好、舌外形基本恢復(fù)滿意，大部分患者的舌功能逐步恢復(fù)。2組患者術(shù)后吞咽功能、語言能力、舌體活動(dòng)度、咀嚼能力等舌功能恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為13.33%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組術(shù)后舌功能恢復(fù)情況比較 例

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

#P=0.667(χ2=0.185)與對(duì)照組比較。

3 討論

舌癌的發(fā)病率雖較低，僅為(0.4～0.6)/10萬，但卻占口腔惡性腫瘤的30%～50%[4]，且相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[1]資料顯示，女性患者的比例也呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡亦趨于年輕化。臨床多采用以手術(shù)為主的多科學(xué)綜合治療，然而舌癌根治術(shù)后造成的舌體缺損，不僅直接影響患者的吞咽、咀嚼以及語言等功能，還會(huì)造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重干擾。由于發(fā)病率趨于增多的青年及女性患者，對(duì)術(shù)后康復(fù)效果及美觀要求也越來越高，因此舌癌術(shù)后功能康復(fù)、修復(fù)重建、外形美觀，以提高生存質(zhì)量已成為衡量舌癌質(zhì)量效果的重要指標(biāo)。

前臂皮瓣修復(fù)術(shù)作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的薄型皮瓣，具有如下優(yōu)勢(shì)：皮瓣厚度適中，不易顯臃腫；血管不易變異；滿足血管吻合要求；皮瓣離舌癌病灶區(qū)較遠(yuǎn)，利于醫(yī)生手術(shù)操作；血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的抗感染能力。其已成為舌缺損修復(fù)最常用的皮瓣之一，然而前臂皮瓣修復(fù)術(shù)仍具有易遺留瘢痕，發(fā)生握拳無力、大拇指及腕側(cè)皮膚麻木等并發(fā)癥以及缺損修復(fù)效果不佳等不足。頦下島狀皮瓣是一種帶蒂皮瓣，其在頭頸部腫瘤切除術(shù)后修復(fù)的運(yùn)用日益增多，并顯示以下優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，對(duì)于體質(zhì)較差患者尤為適用；技術(shù)難度低，易于在各醫(yī)院推廣普及；血供豐富；易于修復(fù)，不需額為修補(bǔ)，可提供一定外形美觀需求；不需吻合血管，有效降低靜脈危象的發(fā)生。雖然頦下島狀皮瓣具有頸部淋巴轉(zhuǎn)移受限、過大缺損運(yùn)用受限、男性毛發(fā)生長受限等缺陷，但其仍是口腔頜面部修復(fù)術(shù)中較為有效的手段。林勇等[5]認(rèn)為，口腔癌術(shù)后缺損運(yùn)用頦下島狀皮瓣行同期修復(fù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且皮瓣存活率較高，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，頦下島狀皮瓣與前臂皮瓣修復(fù)術(shù)的皮瓣存活率分別為93.33%和96.67%，頦下島狀肌皮瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，前臂皮瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但頦下島狀皮瓣組有2例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，1例患者發(fā)生皮島壞死，猜測(cè)可能與過度分離皮瓣血管蒂而引發(fā)血管痙攣有關(guān)，提示伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌患者應(yīng)慎重選擇頦下島狀皮瓣，宜選用前臂皮瓣修復(fù)。而前臂皮瓣組患者均行全厚皮片移植，前臂局部遺留手術(shù)瘢痕，提示對(duì)于外觀需求更高的患者，頦下島狀肌皮瓣為更佳選擇，其中1例患者由于靜脈血栓出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死，最終經(jīng)搶救無效去除，考慮與靜脈血栓形成引發(fā)血管危象有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理；本研究結(jié)果還顯示，頦下島狀皮瓣組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量顯著小于前臂皮瓣，提示頦下島狀皮瓣的創(chuàng)傷更小，操作簡(jiǎn)便，易于各基層醫(yī)院推廣使用；在術(shù)后舌功能恢復(fù)方面，患者皮瓣色澤正常、黏膜良好、舌外形基本恢復(fù)滿意，大部分患者的舌功能逐步恢復(fù)，2組患者術(shù)后吞咽功能、語言能力、舌體活動(dòng)度、咀嚼能力等舌功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組患者皮瓣修復(fù)后康復(fù)情況相近。

綜上所述，頦下島狀肌皮瓣與前臂皮瓣在舌癌術(shù)后組織缺損修復(fù)中具有相近的康復(fù)效果，且頦下島狀肌皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、用時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，適用于不具備顯微外科技術(shù)的基層醫(yī)院及外形美觀要求較高的患者。