謝文雅，王獻良，邵雷朋，孫忠源，潘 登

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院新生兒外科，鄭州 450000)

小兒先天性巨結(jié)腸為臨床較為常見的先天性消化道畸形，其臨床發(fā)病率僅次于直腸肛門畸形，通常以男性患兒為主要發(fā)病人群[1]。根據(jù)其病變范圍，可分為短段型、常見型和長段型，患兒臨床主要表現(xiàn)為腸梗阻、便秘等消化道癥狀[2]。目前，手術(shù)是臨床治療小兒先天性巨結(jié)腸的主要方法與有效手段，常見的術(shù)式有Soave根治術(shù)、開腹根治術(shù)以及近年來在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展下得到較廣泛應用的腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)[3]。本研究對比腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)與開腹根治術(shù)在小兒先天性巨結(jié)腸中的應用效果，以期為臨床治療小兒先天性巨結(jié)腸提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬兒童醫(yī)院2017年1月至2018年4月收治的88例先天性巨結(jié)腸患兒進行回顧性分析?；純壕憩F(xiàn)為不同程度的腹脹、便秘與低位不完全性腸梗阻，經(jīng)常規(guī)鋇灌腸與24 h殘鋇正側(cè)位X線攝片或行肛門直腸測壓與直腸黏膜下組織活檢后，證實為先天性巨結(jié)腸；患兒全身一般情況較好，未合并其他先天性疾病；同時患兒家屬均簽署知情同意書。排除合并嚴重肝腎等器質(zhì)性病變患兒；對麻醉和(或)手術(shù)不耐受患兒；存在嚴重營養(yǎng)不良或低蛋白血癥患兒。

根據(jù)手術(shù)方式不同將患兒分為對照組與研究組，每組44例。對照組男29例，女15例，年齡1個月～7歲，平均(4.12±1.87)歲；疾病類型：短段型11例，常見型18例，長段型15例。研究組男32例，女12例，年齡28 d～6歲，平均(3.92±1.76)歲；疾病類型：短段型12例，常見型20例，長段型12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組：采用開腹根治術(shù)治療。給予患兒氣管插管全身麻醉，在左下腹正中做一切口，經(jīng)切口進入腹腔后擴張腸管近端取切片，對切片進行冰凍活檢以確定需要切除的腸管范圍；而后，松解待切除的結(jié)腸系膜，將擴張腸管切除，于腹膜折返下方將直腸切除并行近端縫合；分離直腸后，再分離直腸骸前間隙至齒狀線水平，擴張肛門，于齒狀線上方將直腸后壁切開，經(jīng)該切口將保留的近端結(jié)腸拖出；吻合直腸切口與結(jié)腸后壁，采用鉗夾吻合結(jié)腸前壁和直腸后壁。

研究組：采用腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療?；純喝∑脚P位并行氣管插管全身麻醉，麻醉起效后于患兒臍部正中做一5 mm切口；建立人工氣腹，維持患兒腹腔壓力在8～10 mmHg(1.064～1.330 kPa)，并沿切口置入Trocar為觀察孔；在距離臍部4 mm的兩側(cè)各做一5 mm切口并置入Trocar為操作孔；調(diào)整患兒至手高腳低位，經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，對患兒結(jié)直腸壁肌層進行冰凍切片檢查；確定病變范圍與位置后，在腹腔鏡下，超聲刀切開患兒乙狀結(jié)腸系膜，對系膜三級血管實施凝固后，游離結(jié)腸；在腹腔鏡下檢查患兒腹腔有無損傷與活動性出血，確認無上述情況后，解除氣腹，轉(zhuǎn)至會陰行Soave術(shù)式。取患兒截石位，消毒鋪巾后沿齒狀線與肛周皮膚縫合，而后將直腸黏膜外翻，在暴露的直腸黏膜下注入1:20 000 的腎上腺素生理鹽水；于齒狀線0.5～1.0 cm 處將直腸黏膜環(huán)形切開，并在黏膜近端縫牽引線，將其向下牽拉，以使得直腸黏膜保持一定的張力；經(jīng)直腸黏膜與其環(huán)肌間隙分離直腸黏膜至腹膜返折處，隨后將直腸肌鞘切開，徹底游離直腸并緩慢牽出腹腔，再次確定腸管病變范圍后，將病變腸管切除；縫合近端腸管漿肌層與直腸黏膜組織，對近端全層腸管以及直腸黏膜切緣行間斷縫合，縫合后經(jīng)肛門置入肛管固定；再次建立氣腹，對患兒腹腔進行探查，探查無異常后關(guān)閉氣腹，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

術(shù)后2組患兒均給予常規(guī)禁食、預防感染以及肛門清潔護理和擴肛指導，并對患兒進行6個月的隨訪。

1.3 觀察指標

觀察2組患兒手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動時間、住院時間等手術(shù)情況，以評估手術(shù)效果；同時觀察2組患兒在6個月隨訪期間，出現(xiàn)吻合口瘺、肛門傷口感染、尿潴留等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)效果比較

2組患兒手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但研究組患兒術(shù)中出血量小于對照組，術(shù)后腸蠕動時間和住院時間短于對照組(均P<0.01)。見表1。

組別n手術(shù)用時 t/min術(shù)中出血量 V/mL術(shù)后腸蠕動時間 t/d住院時間 t/d研究組44141.50±11.1220.36±3.581.52±0.507.26±1.36對照組44136.61±10.8538.45±5.273.05±0.7412.04±2.18t0.849.255.606.35P>0.05<0.01<0.01<0.01

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患兒手術(shù)均成功，無死亡病例，且腹腔鏡輔助患兒術(shù)中均無中途轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后隨訪6個月，研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，對照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2組均存在部分患兒合并多種并發(fā)癥情況；*P=0.03(χ2=4.89)與對照組比較。

3 討論

先天性巨結(jié)腸通常以遠端腸管為好發(fā)部位，其病理機制主要是由于病變腸管神經(jīng)節(jié)細胞功能喪失，繼而導致巨結(jié)腸，造成患兒腸段蠕動減弱并出現(xiàn)腸管痙攣，最終導致腸管狹窄，影響患兒正常生理活動[5]。先天性巨結(jié)腸臨床主要表現(xiàn)為自我排便障礙、胃腸功能紊亂、營養(yǎng)無法吸收等癥狀，從而影響患兒健康成長。手術(shù)為治療先天性巨結(jié)腸的有效方法，開腹根治術(shù)為常用術(shù)式；傳統(tǒng)開腹根治術(shù)雖然具有較好的治療效果，但其對患兒造成的創(chuàng)傷較大，患兒術(shù)后恢復慢，在較大創(chuàng)傷與較長恢復期下，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[6]。近年來，腹腔鏡下輔助Soave根治術(shù)，由于具有微創(chuàng)性、療效好等優(yōu)勢，越來越受到臨床青睞。

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后腸蠕動時間與住院時間短于對照組(P<0.01)，表明腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)在小兒先天性巨結(jié)腸治療中，對患兒的創(chuàng)傷較小，有助于促進患兒術(shù)后恢復。根據(jù)本研究，筆者認為Soave根治術(shù)最大的優(yōu)勢在于，能夠減少對患兒盆腔深部組織造成的損傷，該術(shù)式通過在患兒直腸內(nèi)實施腹膜下的分離，而后將無神經(jīng)節(jié)細胞的結(jié)腸拖出[7]；腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)，改變了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的路徑，將傳統(tǒng)的有創(chuàng)手術(shù)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，降低了對患兒造成的創(chuàng)傷，并提高了患兒對手術(shù)的耐受性；同時，腹腔鏡下實施Soave根治術(shù)，利用腹腔鏡放大手術(shù)視野，便于術(shù)者對患兒進行腹腔探查，能夠從多角度、多方位觀察腹腔、盆腔等結(jié)構(gòu)，內(nèi)部情況，形態(tài)特征等，從而提高手術(shù)操作的精確度，這對于減少術(shù)中不必要的創(chuàng)傷、促進患兒術(shù)后恢復具有重要意義；此外，腹腔鏡下行Soave根治術(shù)，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)將患兒腹腔暴露于空氣中的弊端，這對于減少患兒術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義[8]。本研究對患兒進行術(shù)后6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%)明顯低于對照組(27.27%)(P<0.05)，進一步證明腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)，能夠有效減少對患兒的創(chuàng)傷，促進其術(shù)后恢復，繼而減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善其預后。

綜上所述，應用腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸，具有療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應用價值較高。