巴宏軍，覃有振，林約瑟，李軒狄，王慧深，王 堯

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管兒科； 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科，廣州 510080)

心內(nèi)膜炎是一種發(fā)生在心內(nèi)膜上的多發(fā)性非細(xì)菌性疣狀贅生物，由LIBMAN和SACKS于1924年首先描述，為SLE的心臟瓣膜病變，表現(xiàn)為瓣膜贅生物、瓣膜增厚，可侵犯心臟各瓣膜，以二尖瓣和主動(dòng)脈瓣多見(jiàn)[1-2]。成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者常合并瓣膜改變，但兒童患者罕見(jiàn)報(bào)道，且易與感染性心內(nèi)膜炎混淆，造成不合理治療及延誤病情。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年11月28日收治1例SLE合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎兒童患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男，2歲5個(gè)月，體質(zhì)量12 kg，以“反復(fù)水腫5個(gè)月余，皮膚淤斑3個(gè)月”為主要癥狀就診，患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)娩出，出生無(wú)窒息搶救史，出生體質(zhì)量3.2 kg。2016年6月1日出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，1～2 h后消失，尿量尿色正常，未做特殊處理，2016年9月16日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，皮膚散在淤斑，部分突出皮面，無(wú)瘙癢，壓之不褪色；當(dāng)?shù)卦\所輸液(不詳)，2～3 d后熱退，但皮膚淤斑增多，雙下肢水腫加重，于2016年10月17—25日在當(dāng)?shù)貗D幼保健院住院，入院時(shí)雙眼瞼輕度水腫，左右腹分別見(jiàn)一片狀淤斑，雙下肢散在瘀點(diǎn)淤斑，雙下肢輕度水腫，查ESR 109mm·h-1，CRP 1.32 mg·L-1；血常規(guī)：WBC 7.6×109L-1，LY 62%，Hb 89 g·L-1，PLT 242×109·L-1；PT、APTT延長(zhǎng)、Fbg 7.02 g·L-1、D二聚體正常，尿蛋白，尿RBC 931.3 個(gè)·μL-1，血ALB 23.2 g·L-1；CHOL 4.51 mmol·L-1，蛋白定量2.489 g·(24 h)-1(207 mg·kg-1·d-1)；乙肝五項(xiàng)(-)；總IgE>200 U·mL-1；抗核抗體1:1000陽(yáng)性，心臟彩超未見(jiàn)異常。考慮診斷：1)過(guò)敏性紫癜，2)紫癜性腎炎。予青霉素抗感染、甲強(qiáng)龍抗炎(4 mg·kg-1·d-1，共2 d)，經(jīng)處理，患兒眼瞼及下肢水腫減輕，尿量1569 mL·d-1，但皮膚淤斑未減輕，且腹部、頭皮出現(xiàn)數(shù)個(gè)黃豆大小皮下結(jié)節(jié)。于2016年10月25日至2016年11月28日在當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院就診，查尿蛋白，RBC 960 個(gè)·μL-1；血ALB 19.3 g·L-1；血常規(guī)：WBC 10.1×109L-1，Hb 86 g·L-1，PLT 349×109L-1；出凝血：PT 16.9 s，APTT 42.7 s，F(xiàn)bg 5.58 g·L-1；ESR 120 mm·h-1，抗風(fēng)濕因子陽(yáng)性；體液免疫：C3 0.3 g·L-1，C4 0.01 g·L-1(均低)，CHOL 9.11 mmol·L-1；狼瘡抗體：抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體抗、Smith抗體陽(yáng)性；抗磷脂綜合征(APS)：抗心磷脂抗體IgG(-),抗心磷脂抗體IgM(-)，抗β2-糖蛋白1陽(yáng)性(37.0 RU·mL-1)。腎穿病理：符合彌漫性節(jié)段增生性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎，免疫熒光：IgG+/-,IgM,C3,C1q,FRA+，k+?？紤]系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎，予甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺治療1個(gè)月，效果不理想，仍反復(fù)浮腫、大量蛋白尿，并出現(xiàn)血小板減少，出院前1 d出現(xiàn)發(fā)熱，于2016年11月28日轉(zhuǎn)入本院。

1)入院查體。前額、軀干、雙下肢見(jiàn)散在青紫色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，顏面、眼瞼、陰囊、雙下肢輕度水腫，雙肺呼吸音粗，心尖處可聞及2/6收縮期雜音，腹稍膨隆，肝肋下4 cm，質(zhì)韌，脾肋下3 cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙小腿腫脹明顯，皮溫稍高，有觸痛，膚色正常。

2)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。血常規(guī)：WBC 13.31×109L-1，Hb 76 g·L-1，PLT 92×109L-1；出凝血：PT 10.5 s，APTT 21.5 s，F(xiàn)bg 1.94 g·L-1，D-D 43.84 mg·L-1；ESR 120 mm·h-1；CRP 13.1 mg·L-1；PCT 0.9 mg·L-1；Ccr 50.42 mL·min-1·(1.73 m2)-1，多次血培養(yǎng)(-)；血補(bǔ)體C3 0.99 g·L-1,ASO<13.50 kU·L-1，Coombs IgG(+)；SLE五項(xiàng)：(-)；抗磷脂綜合征抗體(-)；尿蛋白，RBC 498個(gè)·μL-1；血ALB 23.6 g·L-1；CHOL 9.3 mmol·L-1；尿蛋白定量：3.157 g·(24 h)-1(293 mg·kg-1·d-1)，心臟彩超：左心增大，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣見(jiàn)贅生物(二尖瓣7 mm×17 mm、8 mm×7 mm、主動(dòng)脈瓣8 mm×3 mm)，見(jiàn)封三圖1。

3)入院診斷與治療。①診斷：a.腎病綜合征，b.心內(nèi)膜炎，c.小腿丹毒。②治療：入院予哌拉西林抗感染后1 d體溫降至正常，雙小腿腫痛消失。甲強(qiáng)龍(2 mg·kg-1·d-1)治療2周，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍大量蛋白尿、反復(fù)血小板減少，再次復(fù)查SLE五項(xiàng)：抗核抗體、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，抗Sm抗體(-)，抗核小體抗體陽(yáng)性，抗磷脂綜合征抗體(+)。住院期間曾出現(xiàn)劇烈腹痛，腹部CT提示雙腎、脾梗死。皮膚結(jié)節(jié)活檢病理：結(jié)締組織病可能。考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎，加用他克莫司及抗凝治療。經(jīng)處理，患兒浮腫減輕、尿蛋白逐漸減少，血小板未再反復(fù)下降。強(qiáng)的松聯(lián)合他克莫司治療7個(gè)月，尿量、尿色正常，無(wú)浮腫，血小板及血紅蛋白正常，血沉及C3正常，狼瘡抗體及抗磷脂抗體陰性，尿蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.839 g·d-1。

2 兒童SLE合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎病例文獻(xiàn)分析

以“Libman-Sacks心內(nèi)膜炎”“尤狀心內(nèi)膜炎”為關(guān)鍵詞在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，以“Libman-Sacks endocarditis”為檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，共檢索到4例近期文獻(xiàn)報(bào)道且臨床資料較詳細(xì)的病例[3-6]，現(xiàn)將該4例及本組1例共5例患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)表1。

表1 5例兒童SLE合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎臨床資料

3 討論

該患兒年齡小，以浮腫起病，早期皮膚瘀斑明顯，故易誤診為過(guò)敏性紫癜及紫癜性腎炎。過(guò)敏性紫癜是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過(guò)敏性血管炎[7]。其主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害，但血小板一般不減少。本病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的一種血管炎，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，常見(jiàn)發(fā)病年齡為7～14歲，3周歲以內(nèi)幼兒少見(jiàn)。發(fā)病大部分以皮膚紫癜、腹痛或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，而腎臟受累一般發(fā)生于病程的1～2個(gè)月[8]。過(guò)敏性紫癜如不存在腎臟的嚴(yán)重受累，一般預(yù)后較好。該患兒2歲5個(gè)月大，發(fā)病年齡與過(guò)敏性紫癜的常見(jiàn)發(fā)病年齡不符，且起病以腎臟受累為表現(xiàn)，瘀斑出現(xiàn)較晚，且消退慢。

隨病情發(fā)展，患兒有大量蛋白尿、反復(fù)血小板減少，該患兒轉(zhuǎn)展當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)血清狼瘡抗體、抗磷脂抗體陽(yáng)性，腎臟病理提示狼瘡性腎炎，根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎成立，但早期激素及環(huán)磷酰胺治療效果不理想。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡以青春期女性發(fā)病為主，幼兒少見(jiàn)[10]。該患兒同時(shí)合并多部位栓塞表現(xiàn)，包括皮膚結(jié)節(jié)、雙腎、脾臟的小梗死灶，且抗磷脂抗體陽(yáng)性，這些為抗磷脂綜合征的表現(xiàn)。治療上根據(jù)疾病活動(dòng)程度以及腎臟受累情況選擇相應(yīng)治療方案。該患兒后期加用免疫抑制劑他克莫司，并加強(qiáng)抗凝治療后病情逐漸控制。

該患兒尚存在一個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及抗磷脂綜合征的心臟瓣膜并發(fā)癥:Libman-Sacks心內(nèi)膜炎。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎由LIBMAN和SACKS于1924年首先描述，為SLE的心臟瓣膜病變表現(xiàn)為瓣膜贅生物、瓣膜增厚，特征性“疣狀心內(nèi)膜炎”，是一種發(fā)生在心內(nèi)膜上的多發(fā)性非細(xì)菌性疣狀贅生物，可侵犯心臟各瓣膜，以二尖瓣和主動(dòng)脈瓣為多見(jiàn)[1-2]。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎典型的組織病理學(xué)改變是外層為滲出性纖維蛋白、細(xì)胞核碎屑和蘇木素小體，中層由增生的毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞等組織組成，中央可見(jiàn)與薄壁血管相連的新生血管，該血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白與補(bǔ)體的沉積[11-12]，所以與感染性心內(nèi)膜炎有本質(zhì)區(qū)別。

該患兒因治療效果不理想轉(zhuǎn)入本院，查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，進(jìn)一步心臟彩超提示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣贅生物形成，并有左心室增大及左室收縮功能的減低。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎首發(fā)表現(xiàn)不一，有的為患SLE多年后發(fā)現(xiàn)，有的以心臟瓣膜受累起病，本例患者以浮腫、肉眼血尿起病，早期心臟彩超未見(jiàn)異常，后期出現(xiàn)心臟雜音才發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物。該病易誤診為感染性心內(nèi)膜炎[13]，該患兒無(wú)反復(fù)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)不高，且多次血培養(yǎng)陰性，所以不支持感染性心內(nèi)膜炎診斷。另與感染性心內(nèi)膜炎不同的是Libman-Sacks心內(nèi)膜炎心臟彩超表現(xiàn)為贅生物基地較大，贅生物回聲弱，且抗感染治療無(wú)效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟瓣膜改變?cè)诔扇嘶颊咻^常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)11%[14]，而兒童患者報(bào)道較少,且預(yù)后不良[4]。治療上以抗凝及強(qiáng)心、利尿?qū)ΠY治療為主。該患兒在加強(qiáng)心功能的調(diào)整后浮腫消退明顯，與免疫抑制劑治療原發(fā)病具有協(xié)同作用。關(guān)于受累瓣膜的治療，有些患兒經(jīng)原發(fā)病的處理，瓣膜反流減輕[4-5]，瓣膜贅生物變小或消失[6]，有些因瓣膜嚴(yán)重反流而行瓣膜整形或修補(bǔ)[5]。

綜上所述，該病例屬于較為疑難罕見(jiàn)病例，診斷及治療難度大，易漏診甚至誤診，臨床醫(yī)師需提高警惕。經(jīng)積極治療，現(xiàn)已隨訪7個(gè)月余，療效滿意，長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步觀察。