趙志祥，吳海渤，何 峰，劉志豪

(惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516000)

膀胱癌屬泌尿系統(tǒng)中比較普遍的一種腫瘤疾病，發(fā)病率較高，同時(shí)臨床復(fù)發(fā)率也比較高，預(yù)后效果普遍較差，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。膀胱全切手術(shù)屬于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方式，但是因?yàn)椴糠只颊叩氖中g(shù)耐受性比較差，導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量比較低，因而臨床普及率不高、反響也較差[1]。膀胱部分切除術(shù)是基于全切手術(shù)之后的一種手術(shù)方式，對(duì)于患者的耐受性要求較低，普及效果更好[2]。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究方法探討膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月到2017年5月惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院收治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌80例，按隨機(jī)數(shù)字法分為2組：試驗(yàn)組40例，男25例、女15例，平均年齡(43.5±2.6)歲；對(duì)照組40例，男24例、女16例，平均年齡(44.4±3.5)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)無(wú)嚴(yán)重臟器功能損傷或精神異常；3)排除遠(yuǎn)端器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4)對(duì)本次研究均認(rèn)可，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重要臟器功能障礙者；2)精神障礙者；3)未簽署知情同意書(shū)者；4)臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

對(duì)照組應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行治療。采取截石位，在硬膜外麻醉的環(huán)境下放置電切鏡在膀胱，之后采用生理鹽水沖洗，觀察腫瘤的大小以及形態(tài)位置等，評(píng)估腫瘤和輸尿管的關(guān)系，應(yīng)用環(huán)狀電極逐層切除腫瘤，切除腫瘤及其周邊(2 cm之內(nèi))的正常組織，切除深度最多達(dá)淺肌層，輸尿管周邊腫瘤及其輸尿管切除，實(shí)行常規(guī)縫合與引流。

試驗(yàn)組采用膀胱部分切除術(shù)。硬膜外麻醉同時(shí)在恥骨上方實(shí)行10 cm左右縱行切口，對(duì)于未達(dá)到1.5 cm×1.5 cm的膀胱頸腫瘤并且?guī)У俚幕颊?，可以在切除腫瘤以及周邊(1.5 cm內(nèi))組織后，在深度達(dá)到淺肌層后實(shí)行間接縫合。對(duì)于超過(guò)1.5 cm×1.5 cm 的腫瘤，切除腫瘤以及周邊組織后實(shí)行全層縫合。輸尿管周邊的腫瘤以及輸尿管一同切除，同時(shí)對(duì)輸尿管膀胱進(jìn)行縫合，放置雙J管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管并在2周之后拔出。

2組患者采取相同的化療方案。根據(jù)患者的臨床癥狀決定具體灌注時(shí)間，膀胱灌注化療應(yīng)用吡柔比星30 mg融入到40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，保留30 min，每周1次，在治療8次之后改為每個(gè)月1次。術(shù)后1周后按照患者的體能情況、腎功能情況調(diào)整藥物劑量。吉西他濱劑量范圍800～1000 mg·m-2，分別在化療之后第1、8、15天用藥。順鉑70 mg·m-2，主要于化療后第2天用藥。采用順鉑治療期間需要應(yīng)用補(bǔ)液實(shí)現(xiàn)對(duì)腎功能的保護(hù)。以28 d為一個(gè)療程，根據(jù)患者的實(shí)際情況開(kāi)展2到4個(gè)周期的實(shí)驗(yàn)室檢查。如果化療期間出現(xiàn)任何血常規(guī)、肝腎功能異?；蚬撬枰种苿t應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整或停用藥物并對(duì)癥處理。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比2組患者的治療效果以及手術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。臨床治療效果具體標(biāo)準(zhǔn)：顯效表現(xiàn)為腫瘤組織完全切除，在術(shù)后2周時(shí)檢查尿路未發(fā)生任何尿路管狹窄，同時(shí)無(wú)任何重大出血癥狀；有效表現(xiàn)為腫瘤組織完全切除，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)存在尿路管狹窄癥狀，但無(wú)任何重大出血癥狀，無(wú)需再次手術(shù)；無(wú)效表現(xiàn)為腫瘤組織仍然存在?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

試驗(yàn)組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.50)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 例

2.2 復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率(5.00%)顯著低于對(duì)照組(27.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.50)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比

3 討論

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)疾病中比較普遍的一種惡性腫瘤疾病，其主要是發(fā)生在黏膜與黏膜下層的癌癥，在惡性腫瘤疾病中占比約為3.5%。近些年隨著技術(shù)的不斷發(fā)展膀胱癌的治療方式也在不斷的增多[3]。膀胱癌主要是通過(guò)多種因素混合、多基因參與以及多步驟形成所導(dǎo)致的結(jié)果，屬于惡性表現(xiàn)的最終形式。臨床中可以劃分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，當(dāng)前一般是以根治性膀胱切除術(shù)為主，并且這一技術(shù)已經(jīng)在我國(guó)多數(shù)城市普及，但是遠(yuǎn)期生存率并不高，有研究統(tǒng)計(jì)5年生存率最高只有60%，并且再次治療效果較差[4]。保留膀胱手術(shù)也是一種比較普遍和常見(jiàn)的手術(shù)方式，近些年隨著各種技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床療效也得到了明顯提升。

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式主要是以根治性膀胱全切術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，但是手術(shù)的創(chuàng)傷性比較大，特別是對(duì)于耐受性比較差的中老年患者，圍術(shù)期的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率均比較突出，術(shù)后患者的生存質(zhì)量也比較差，部分患者很難接受這一種手術(shù)方式[5]。當(dāng)前，許多研究者都在探討保留膀胱功能的基礎(chǔ)上如何進(jìn)行治療，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的保留膀胱手術(shù)治療方式主要有膀胱部分切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)兩種。但是因?yàn)榧咏?rùn)性膀胱癌本身具備一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性，所以部分患者在首次診斷時(shí)已經(jīng)存在顯性或隱匿性的局部病灶轉(zhuǎn)移，為了更好地改善預(yù)后效果一般還需要結(jié)合放療與化療進(jìn)行治療。

膀胱部分切除術(shù)對(duì)于老年患者的手術(shù)影響比較小，手術(shù)之前謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式以及確定手術(shù)適應(yīng)證，相對(duì)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)手術(shù)影響更容易被接受[6]。膀胱部分切除術(shù)相對(duì)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)而言?xún)?yōu)勢(shì)非常多，膀胱部分切除術(shù)能夠更加全面地消除腫瘤組織，能夠更加完整地切除病變部位，確保組織切除時(shí)的邊緣安全性[7]。但是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)很容易形成腫瘤殘留問(wèn)題，對(duì)于手術(shù)技巧要求比較高。另外，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)因?yàn)楦邷貙?duì)于組織存在變性的影響，所以在切除組織的過(guò)程中無(wú)法準(zhǔn)確判斷浸潤(rùn)的深度，導(dǎo)致對(duì)腫瘤的確切分期與后續(xù)治療不合理。膀胱部分切除術(shù)在腫瘤組織清理的同時(shí)還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)清掃處理，這也是保障手術(shù)治療根治性以及預(yù)后分期準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，膀胱部分切除術(shù)過(guò)程中需要注重?zé)o菌操作，規(guī)避形成切口感染[8]。

本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療效果方面的數(shù)據(jù)差異明顯，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)突出；試驗(yàn)組與對(duì)照組在復(fù)發(fā)率方面的數(shù)據(jù)差異明顯，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)突出。本次研究結(jié)果充分證明膀胱部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值較高，能夠顯著改善患者的康復(fù)效益，尤其是對(duì)于中老年人的應(yīng)用價(jià)值較高，可以更好地滿足患者的耐受能力。整體而言，膀胱部分切除術(shù)在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有：1)腫瘤復(fù)發(fā)率較低；2)首次復(fù)發(fā)的時(shí)間比較短；3)手術(shù)創(chuàng)傷比較小，更利于患者的臨床恢復(fù)；4)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、便捷，手術(shù)安全性較高，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求比較低，更利于臨床普及。

綜上所述，膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效突出，腫瘤組織切除效果理想，能夠達(dá)到根治性療效，并且腫瘤復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后效果理想，可以顯著提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。