杜芳 樂先杰 崔鳳

(杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

隨著我國人口老齡化進程的加劇，與年齡有關的腦白質病變(WMLs)已經成為老年人認知損害及認知功能喪失的病理學基礎〔1〕。WMLs主要指的是在電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)上可以觀察到腦室旁或皮質下白質異常信號，在CT檢查上主要表現為低密度影，而在MRI T2加權成像上主要表現為腦白質高信號〔2，3〕。隨著現代影像學技術的發(fā)展，研究者發(fā)現WMLs在老年人群中非常普遍，且隨著年齡的增高其發(fā)病率出現顯著增高，在80歲以上高齡人群中，WMLs發(fā)病率接近100%〔4〕。由于WMLs起病較為隱匿，患者早期臨床表現不易察覺，通常進展到中、重度WMLs后，出現顯著認知功能障礙才就醫(yī)，目前對于早期WMLs研究報道較少，也使患者錯過了早期延緩病情進展的時機〔5〕。本研究進行老年人腦白質高信號與認知功能障礙關系的神經影像學研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月至2016年3月杭州市中醫(yī)院門診就診的WMLs患者65例作為病例組，其中男41例，女24例，年齡60～83〔平均(69.48±7.22)〕歲，受教育年限3～18〔平均(9.63±2.31)〕年。此外，選擇同期健康體檢的健康老年人群30例作為對照組，患者經MRI檢查顯示無WMLs，其中男18例，女12例，年齡60～81歲，受教育年限3～17年。經比較，兩組受試者性別、年齡、受教育年限比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組受試者均無糖尿病、近期無手術室或重大外傷史、無惡性腫瘤病史、無影響神經心理檢測的疾病(如聽力、視力障礙)、無藥物及酒精依賴史、精神性疾病等。

1.2MRI檢查及年齡相關腦白質改變(ARWMC)評分 采用GE Discovery750 3.0T超導磁共振掃描儀進行常規(guī)橫斷面、矢狀面以及冠狀面掃描，分別獲取T1、T2加權成像，掃描層間距6.5 mm、掃描層厚5.0 mm。以MRIT2加權成像為依據，參照文獻報道標準化ARWMC評分系統進行評分分級〔6〕：每側大腦半球被劃分以下5個區(qū)域，即頂枕葉、顳葉、額葉、幕下區(qū)域(包括腦干和小腦)、基底節(jié)區(qū)(包括蒼白球、紋狀體、內囊、外囊、丘腦、島葉)，每個區(qū)域評分分為4個等級，評分0～3分，頂枕葉、顳葉、額葉、幕下區(qū)域評分0分為無損害，1分為存在局限性損害，2分為存在初始融合損害，3分為存在彌漫性融合損害；基底節(jié)區(qū)域評分0分為無損害，1分為存在局限性損害，2分為存在2個以上局限性損害，3分為存在融合性損害。

計算雙側大腦半球各區(qū)域評分，總分0～30分，其中評分1～10分為輕度組，評分>10分為重度組。有兩名5年以上經驗的神經影像科醫(yī)師進行閱片、評分。

1.3認知功能評分 采用簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)量表及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對受試者認知功能進行評估分析。MMSE量表總分30分，評分越高則表示受試者認知功能越佳，評分>28分為正常。MoCA量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向8個維度，總分30分，教育年限≤12年則加1分，評分越高表示受試者認知功能越佳，評分>26分為正常。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0統計學軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1ARWMC的影像學評分分級 65例病例組患者均存在不同程度腦白質改變，采用ARWMC標準化評分系統，對患者MRI檢查進行ARWMC評分。其中額葉改變(65例，100%)最為常見，患者腦白質改變基本均為雙側對稱。評分5～19分，平均ARWMC評分(13.18±3.74)分，按照ARWMC評分將患者分為輕度組37例、重度組28例。

三組年齡、性別、吸煙史、腦卒中史、受教育程度及體重指數(BMI)比較差異無統計學意義(P>0.05)，而三組高血壓史比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n年齡(歲)男性〔n(%)〕高血壓〔n(%)〕吸煙史〔n(%)〕腦卒中史〔n(%)〕受教育年限(年)BMI(kg/m2)輕度組3769.83±6.1922(59.46)23(62.16)11(29.73)7(18.92)8.92±2.5624.73±1.74重度組2869.05±7.9519(67.56)27(96.43)8(28.57)5(17.86)9.81±2.2825.05±1.89對照組3068.79±8.3518(60.00)13(43.33)8(26.67)7(23.33)9.17±2.6424.81±1.60F或Z值1.2210.55418.5480.0760.3121.7261.637P值>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2認知功能評分比較 輕度組和重度組WMLs患者MMSE、MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、記憶、延遲回憶、定向評分顯著低于對照組(P<0.05)，其中重度組評分較輕度組更低(P<0.05)，見表2。

組別nMMSEMoCA總分視空間與執(zhí)行功能命名記憶輕度組3725.39±1.5923.84±1.282.97±0.633.02±0.643.17±0.58重度組2822.95±1.8320.52±1.572.05±0.522.98±0.592.38±0.60對照組3027.25±1.7426.47±1.433.78±0.583.10±0.473.52±0.55F/P值14.281/<0.0528.371/<0.0512.070/<0.051.274/>0.0513.472/<0.05組別n注意語言抽象延遲回憶定向輕度組373.33±0.592.83±0.483.59±0.833.28±0.742.89±0.60重度組283.28±0.842.90±0.503.53±0.692.71±0.692.21±0.57對照組303.40±0.522.95±0.363.62±0.773.74±0.423.32±0.53F/P值1.082/>0.051.371/>0.051.530/>0.0514.582/<0.0512.993/<0.05

2.3ARWMC評分與認知功能的相關性 ARWMC評分與MMSE、MoCA總分均呈顯著負相關(r=-0.417，-0.422，均P<0.05)。

3 討 論

調查顯示，今后20年全球65歲以上人口數量將從原來的6億人增至11億人，我國也將成為全球老齡人口最多的國家〔7，8〕。隨著人口老齡化問題的日益嚴重，首先帶來的問題為老年性相關疾病的顯著升高，而認知功能減退是老年人年齡相關性疾病的常見表現之一，嚴重的認知功能障礙可影響老年人日常生活能力而導致老年人生活質量的下降〔9，10〕。對于有認知功能減退的老年人，可進一步發(fā)展成為輕度認知障礙及癡呆，尤其發(fā)展成為阿爾茨海默病(AD)的風險明顯升高，而AD對于個人、家庭及社會均帶來了嚴重的心理負擔和經濟負擔，且疾病進程不可逆轉，因此，越來越多的學者關注于老年人認知功能減退的早期發(fā)現，從而及時控制老年人認知功能的進一步進展〔11，12〕。WMLs是AD的危險因素之一，有學者研究認為，WMLs可作為AD及輕度認知功能障礙發(fā)生的影像學指標之一，在影像學上主要表現為MRIT2加權成像的高信號〔13〕。學者研究認為〔14〕，WMLs與高血壓、頸動脈粥樣硬化、高脂血癥等因素有關，但其具體發(fā)病機制目前尚未闡明，主要認為可能與慢性腦缺血、血壓調節(jié)障礙、遺傳因素及血管內皮功能紊亂有關。多數學者認為，WMLs是癡呆的早期信號之一，有學者提出WMLs所造成的認知功能障礙在不嚴重或不明顯的階段是可以預防的，因此，研究WMLs與認知功能之間的關系有著重要的臨床價值與社會意義〔15，16〕。目前關于WMLs與認知功能關系的研究結果不完全一致。本研究結果顯示，WMLs與認知功能減退之間有一定聯系，且與疾病嚴重程度有關，此外，WMLs并非引起全面的認知功能障礙，主要對視空間與執(zhí)行功能、記憶、延遲回憶、定向造成影響，與學者研究結果基本一致〔17〕。在本研究中可見，WMLs患者腦白質改變多發(fā)生在額葉，而學者研究表明〔18〕，額葉白質改變可引發(fā)視空間及執(zhí)行功能的減退。關于WMLs引發(fā)患者認知功能下降的原因，可能為WMLs主要發(fā)生在腦室周圍，該區(qū)域腦白質將皮質和皮質下及兩側大腦半球由透射纖維及聯合纖維等聯系起來，從而構成完整的功能體系，在信息傳遞中發(fā)揮著重要作用。而這些神經纖維發(fā)生病理性改變后可影響皮質神經元之間的信息傳遞，導致腦各功能區(qū)的聯絡中斷，從而造成認知功能障礙〔19，20〕。

綜上所述，腦白質病變可能是導致老年人認知功能障礙的主要原因之一，主要對視空間與執(zhí)行功能、記憶、延遲回憶、定向功能造成損害，腦白質高信號可作為老年人認知功能障礙的早期影像學指標。