徐豐 穆艷云

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2丹陽市中醫(yī)院針灸科)

椎動脈型頸椎病(CSA)約占整個頸椎病的20%，多好見于中老年人，以眩暈、頭頸肩部疼痛、耳鳴等為主要臨床表現(xiàn)〔1〕。該病是由多種因素壓迫刺激椎動脈引起椎-基底動脈缺血，若未及時給予有效治療，患者還可產(chǎn)生聽力減退、記憶力減退及精神障礙等，甚至出現(xiàn)昏迷、猝倒〔2〕。目前臨床干預(yù)CSA的措施較多，如中西藥物內(nèi)服、推拿、手術(shù)治療及針灸等，主要是針對頸部疼痛不適等進行局部對癥治療，可一定程度緩疼痛等癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，且遠期療效尚不令人理想〔3〕。近年根據(jù)頸部和腰部在生理解剖、經(jīng)絡(luò)循行、脊柱力學(xué)平衡等方面存在密切聯(lián)系及中醫(yī)學(xué)腎主骨生髓和肝腎同源或精血互資互用的理論，提出了“頸腰同治”的治療理念〔4，5〕。本研究在“頸腰同治”理論指導(dǎo)下，采取同時溫針灸頸部和腰部穴位及補益肝腎穴位治療，取得滿意效果，且探討該療法對患者血清學(xué)指標的影響，為“頸腰同治”溫針灸治療CSA提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2017年1月至2018年5月在丹陽市中醫(yī)院就診的CSA患者共112例。CSA診斷標準〔6〕：①頸性眩暈，曾有猝倒病史。②旋頸征陽性。③多伴交感神經(jīng)癥狀。④X線片檢測結(jié)果：椎體間關(guān)節(jié)異常。⑤排除疾?。鹤祫用}Ⅰ段和椎動脈Ⅲ段受壓導(dǎo)致的基底動脈供血不足，心源性、眼源性和耳源性眩暈，神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等。⑥顱多普勒超聲檢測結(jié)果為椎動脈平均流速(Vm)減慢。肝腎不足證診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔7〕擬定。證候：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤；舌脈：舌紅少津，脈弦。納入標準：①具備CSA及中醫(yī)肝腎不足證診斷標準。②年齡25～70歲，性別不限。③近1個月內(nèi)未采取相關(guān)治療者。④無心、肺、肝、腎、免疫等系統(tǒng)等嚴重疾病。⑤取得患者對本組治療方案的知情，且簽署知情同意書。排除標準：①對針灸治療過敏或自身體質(zhì)過敏者。②既往頸部外傷者。③精神病者。④既往頸部手術(shù)者。⑤伴腫瘤、結(jié)核、骨折等骨骼病變者。⑥合并先天性頸椎畸形或頸椎管骨源性狹窄等病者。將所有患者按數(shù)字表法隨機分為對照組(56例)和治療組(56例)。兩組患者性別、體重指數(shù)(BMI)、年齡、病程及頸性眩暈與功能評分〔8〕比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究治療方案和知情同意書均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意。

1.2治療方法 基礎(chǔ)治療：均采取頜枕牽引療法。患者取靠坐位，頸部向前傾與軀干縱軸呈10～30°，以患者舒適為宜，牽引質(zhì)量為5～10 kg，一般質(zhì)量由小至大，患者應(yīng)有頸部受牽伸感覺，1次/d，每次約30 min，癥狀緩解后適當減少牽引時間，連續(xù)4 w。對照組：給予鹽酸氟桂利嗪(南陽普康集團衡淯制藥有限責任公司，國藥準字H41024086)，5 mg/d，每晚睡前口服，連續(xù)4 w。治療組：“頸腰同治”溫針灸法治療。取穴：肝俞、腎俞、太溪、三陰交、陽陵泉、懸鐘、關(guān)元、頸百勞、完骨、天柱，風池、氣海俞、腰5夾脊穴，除關(guān)元外均為雙側(cè)取穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，取一次性毫針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)，于諸穴直刺15～20 mm，待得氣后，施以平補平瀉手法行針，以患者局部有酸脹感但能忍受為宜，并在針柄上插一段長約2 cm艾條，點燃溫灸，每穴灸3壯，燃盡除去灰燼，諸穴留針30 min后出針。1次/d，每周治療6 d。療程：兩組連續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標 ①兩組頸椎病臨床評價量表(CASCS)〔7〕評分。分別于治療前后評估患者的主觀癥狀(18分)、臨床體征(73分)及工作、生活、社會適應(yīng)能力(9分)，得分越低提示病情越嚴重。②兩組頸性眩暈癥狀與功能評分。根據(jù)《頸性眩暈癥狀與功能評分法》〔8〕標準制定，分別于治療前后評價患者的頸肩痛(4分)、眩暈(16分)、頭痛(2分)、心理及社會適應(yīng)(4分)、日常生活和工作(4分)，得分越低提示病情越嚴重。③兩組椎動脈檢測。分別于治療前后采取彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查兩組椎動脈的血流速度及血管內(nèi)徑。④兩組肝腎不足證癥狀評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中頸椎病癥狀分級量化表〔9〕擬定。分別于治療前后按癥狀分級評價患者的眩暈、頭痛、耳鳴、失眠多夢、肢體麻木，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為4分。⑤兩組血清內(nèi)皮素(ET)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)水平。血清取樣：晨起空腹下抽取患者外周血3 ml左右，常規(guī)離心取血清，-20℃保存待統(tǒng)一測定；分別于治療前后采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定，ET試劑盒由上海允麥生物科技有限公司提供(貨號：YM-E3338W)，PGI2由上海晶抗生物工程有限公司 提供(貨號：BIO-JK61016)，EDHF試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供(貨號：abx257420)。⑥兩組安全性評價：檢測兩組患者療程中并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔10〕擬定。痊愈：眩暈等癥狀完全消失，CASCS積分減分率≥95%，肝腎不足積分≥95%。顯效：眩暈等癥狀基本消失，能夠自己行走，CASCS積分減分率≥70%但<95%，60%≤肝腎不足積分<95%。改善：眩暈及伴隨癥狀顯著減輕，但不能獨立行走，CASCS積分減分率≥30%但<70%，30%≤肝腎不足積分<60%。無效：眩暈等癥狀輕微改善甚或無任何變化，CASCS積分減分率不足30%，肝腎不足積分<30%。肝腎不足評分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%?？傆行?(痊愈+顯效+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS19.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分比較 治療后，兩組CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分明顯增加(P<0.01)。治療組治療后CASCS和頸性眩暈癥狀與功能評分明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

組別CASCS評分治療前治療后t值P值頸性眩暈癥狀與功能評分治療前治療后t值P值對照組71.11±7.9386.03±8.9912.0050.0017.52±2.8621.90±2.817.9430.00治療組71.15±7.8689.91±9.4417.4500.0017.59±2.9426.51±3.0310.0130.00t/P值0.109/0.8816.531/0.000.099/0.9219.448/0.00

2.2兩組頸椎動脈口徑和血流速度比較 治療后，兩組椎動脈血流速度和口徑顯著增加(P<0.01)。治療組治療后椎動脈血流速度和口徑顯著高于對照組(P<0.01)，見表3。

組別左側(cè)平均血流速度(cm/s)治療前治療后t值P值右側(cè)平均血流速(cm/s)治療前治療后t值P值對照組31.13±3.5140.56±4.889.0960.0030.09±3.5939.13±4.449.9630.00治療組31.09±3.4549.04±5.3417.9430.0030.14±3.7248.64±5.1518.0440.00t/P值0.133/0.9418.821/0.0000.139/0.9498.946/0.000組別左側(cè)口徑(mm)治療前治療后t值P值右側(cè)口徑(mm)治療前治療后t值P值對照組2.80±0.353.29±0.375.7210.002.79±0.303.27±0.365.8630.00治療組2.77±0.323.81±0.4110.0430.002.75±0.293.79±0.429.5310.00t/P值0.124/0.8905.431/0.0000.127/0.9045.090/0.000

2.3兩組肝腎不足證癥狀評分比較 治療后，兩組肝腎不足證癥狀(眩暈、頭痛、耳鳴、失眠多夢、肢體麻木)評分明顯減少(P<0.01)。治療組治療后肝腎不足證癥狀評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表4。

組別眩暈治療前治療后t值P值頭痛治療前治療后t值P值對照組3.13±0.342.01±0.247.2170.0003.06±0.352.03±0.237.7410.000治療組3.09±0.331.33±0.1611.5440.0003.03±0.331.31±0.1511.5210.000t/P值0.105/0.8736.449/0.0000.109/0.1096.390/0.000組別耳鳴治療前治療后t值P值失眠多夢治療前治療后t值P值肢體麻木治療前治療后t值P值對照組3.11±0.342.07±0.247.8300.0003.16±0.372.05±0.277.8050.0003.18±0.352.06±0.257.8940.000治療組3.07±0.361.41±0.1611.1690.0003.12±0.351.38±0.1511.7620.0003.16±0.341.21±0.1411.9670.000t/P值0.103/0.8716.931/0.000.101/0.8636.983/0.000.092/0.8947.051/0.00

2.4兩組療效比較 治療4 w后，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組血清ET、PGI2、EDHF水平比較 治療后，兩組血清ET水平明顯減少，PGI2、EDHF水平顯著增加(P<0.01)。治療組治療后血清ET水平顯著低于對照組，PGI2、EDHF水平明顯高于對照組(P<0.01)，見表6。

表5 兩組治療4 w后療效比較〔n(%),n=56〕

組別ET(pg/ml)治療前治療后t/P值PGI2(pg/ml)治療前治療后t/P值EDHF(mm)治療前治療后t/P值對照組95.44±10.0580.31±8.8114.489/0.0065.14±97.8572.10±8.046.725/0.0090.05±9.6398.14±10.447.644/0.00治療組95.31±10.0975.01±8.1219.776/0.0065.06±7.7588.93±9.6520.531/0.0090.11±9.78112.55±12.3119.841/0.00t/P值0.117/0.8645.903/0.000.103/0.90515.631/0.000.119/0.85011.009/0.00

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組有6例(10.71%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例瞌睡、3例疲憊及1例惡心；治療組9例(16.07%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)瞌睡、2例伴疲憊、2例惡心及3例局部皮下血腫或皮疹；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CSA屬中醫(yī)學(xué)“頸痹”病范疇，腎主骨生髓，腎精足則骨骼強健有力；肝藏血主筋而束骨，肝血足則運動自如、弛張正常。肝腎同源，肝臟儲藏和調(diào)節(jié)血液，以濡養(yǎng)四肢百骸，多余之血則流入腎轉(zhuǎn)為腎精；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。中老年人氣腎逐漸虧虛、肝失所養(yǎng)，肝腎不足，精血虧虛，致骨骼失養(yǎng)。筋脈失濡，引起骨骼外形與結(jié)構(gòu)異常，稍微勞累或外邪易侵襲，引起骨、筋、肉的退行性改變，便氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛或不榮則痛，發(fā)為本病〔11〕。頸椎、腰椎均為脊柱的組成部分，兩者經(jīng)軟骨、韌帶、滑膜關(guān)節(jié)相連，脊柱的任一運動均需頸、腰等多個活動節(jié)段協(xié)作完成〔12〕。足太陽膀胱經(jīng)和督脈都沿頸部和腰部分布，足太陽脈病變能同時導(dǎo)致頸項和腰痛的不適之癥〔12〕。由于過度彎曲、姿勢不良、骨盆受力不均等，為了維持穩(wěn)定的生物力學(xué)頸椎、腰椎做出了相應(yīng)調(diào)整，加之外力作用極易導(dǎo)致脊柱局部肌肉勞損、椎體失穩(wěn)，影響脊柱的穩(wěn)定性，出現(xiàn)諸如“頸腰綜合征”等疾病〔12〕。故采取“頸腰同治”干預(yù)CSA肝腎不足證體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體辨證論治的思想。

本研究取穴中腎俞為足太陽膀胱經(jīng)穴及腎的背俞穴，可益腎助陽、強腰利水；肝俞可調(diào)節(jié)肝藏血功能、調(diào)整營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)以恢復(fù)陰陽平衡；太溪屬可滋補肝腎，養(yǎng)血柔筋；針刺肝俞、腎俞、太溪起到補益肝腎、滋水涵木之功效；關(guān)元為小腸募穴，針刺可壯腎氣；三陰交具有調(diào)補肝腎、健脾和胃、活血化瘀的作用，可調(diào)理肝、脾、腎三藏之氣；陽陵泉可疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛滯、疏筋利節(jié)、止痛解痙；懸鐘可清髓熱、祛風濕、通經(jīng)絡(luò)，又為八會之髓會，“髓者，骨之精氣也”，腎主骨，對腎臟有調(diào)節(jié)作用；頸百勞可滋補肺陰、舒筋活絡(luò)，是治療頸肩部勞損經(jīng)外奇穴，針刺可緩解頸部一切勞損；風池穴為手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，可調(diào)暢腦部脈絡(luò)氣血運行，調(diào)整全身陰陽氣血平衡，使清陽之氣上升入清竅；天柱穴屬足太陽膀胱經(jīng)，可疏通頭部太陽經(jīng)氣，具有舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用；完骨有升清陽、醒神明的功效；針刺風池、天柱、完骨3穴可激發(fā)人體經(jīng)氣，促進頸部血液循環(huán)，減輕頸椎病變刺激血管，并擴張椎-基底動脈，增加腦血流量；氣海俞能夠通調(diào)膀胱經(jīng)之氣，疏通局部經(jīng)筋脈絡(luò)氣血，起到止痛作用；腰夾脊穴可舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能，腰5夾脊穴周圍有豐富神經(jīng)纖維，針刺可強脊健腰、振奮陽氣、健腦補髓。使用溫針灸法，即在針刺基礎(chǔ)上加入艾條燃燒，進一步溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、溫腎固本，促進頸項部微循環(huán)，減輕椎基底動脈缺血〔13〕。

本研究結(jié)果提示本組“頸腰同治”溫針灸治療CSA能促進患者癥狀、頸部功能的改善；明顯改善頸部血液循環(huán)；更好改善肝腎不足證癥狀；且未明顯增加不良反應(yīng)。

CSA的發(fā)生機制較為復(fù)雜，椎骨質(zhì)增生、頸椎曲度異常及椎間節(jié)節(jié)不穩(wěn)等均可通過牽拉、刺激、壓迫頸椎動脈或椎動脈局部交感神經(jīng)叢，使椎動脈痙攣、管腔變窄，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足而發(fā)為本病〔14〕。CSA患者的椎體局部血流峰速顯著低于正常人，而阻力指數(shù)明顯大于正常人〔15〕。ET是目前已知最強和效應(yīng)最持久的內(nèi)源性血管活性肽，通過旁分泌、自分泌、循環(huán)分泌方式維持收縮血管，CSA患者外周血中ET水平顯著升高〔16〕。PGI2通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，發(fā)揮血管舒張效應(yīng)〔17〕。EDHF可激活血管平滑肌的鈣激活鉀通道，促進血管舒張〔18〕。本研究結(jié)果提示“頸腰同治”溫針灸療法可能通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)ET、PGI2、EDHF水平，改善局部血液循環(huán)，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，“頸腰同治”溫針灸治療CSA肝腎不足證可明顯改善患者的臨床癥狀、椎動脈血流指標及證候癥狀，提高臨床療效，且安全性好，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的ET、PGI2、EDHF水平可能是其療效途徑之一。