鄧軍 李明良 黃仕英 左朝暉 劉俊福 韋克 趙蘭花

(1右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 百色 533000；2百色市婦幼保健院)

老年患者器官功能衰退且常合并高血壓、冠心病及糖尿病等〔1〕。氣管插管是一種傷害性應(yīng)激刺激，能誘發(fā)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)(ISR)〔2，3〕。老年患者容易出現(xiàn)強烈的ISR，導(dǎo)致心率和血壓飆升，嚴重者出現(xiàn)致命性心律失常和心腦血管意外，增加麻醉及手術(shù)風險和死亡率〔1,4〕。利多卡因不僅是常用的酰胺類局部麻醉藥，也是Ⅰb類抗心律失常藥物〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因能減少氣管插管或拔管誘發(fā)的ISR〔6,7〕，但靜脈注射利多卡因并不能抑制氣管插管誘發(fā)的心率(HR)、血壓上升〔8〕。本研究主要研究舒芬太尼復(fù)合不同劑量利多卡因?qū)夏昊颊邭夤懿骞苷T發(fā)的ISR的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 經(jīng)右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署麻醉同意書和臨床科研知情同意書。選擇2016年9月至2018年8月收治的100例老年患者，隨機數(shù)字表法分成小劑量利多卡因(SDL)組、中劑量利多卡因(MDL)組、大劑量利多卡因(LDL)組、空白劑量(BD)組各25例。4組性別、疾病構(gòu)成、年齡、體重組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

分組性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)疾病構(gòu)成(n)胃腫瘤腸腫瘤腹股溝斜疝SDL組131267.50±5.4054.79±7.858512MDL組111469.18±6.0454.42±7.176712LDL組131268.76±5.1052.40±8.158611BD組101570.47±5.6256.51±9.705614F或χ2/P值1.08/0.781.19/0.311.04/0.381.72/0.94

1.2納入標準 ①平臥位擇期非心臟手術(shù)；②年齡≥60歲；③美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；④18 kg/m2<體重指數(shù)(BMI)<27 kg/m2；⑤無嚴重心、肝、腎、腦等器質(zhì)性病變；⑥白細胞(WBC)計數(shù)正常；⑦超敏C 反應(yīng)蛋白數(shù)值正常。

1.3排除標準 ①對利多卡因等酰胺類藥物過敏者；②困難氣道或非一次性氣管插管成功者；③心動過緩；④嗜鉻細胞瘤患者；⑤高血壓，心電圖異?；蚋哐獕何Ｏ?；⑥甲狀腺功能亢進及其危象。

1.4試驗方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前30 min常規(guī)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸入林格液5 ml/kg。SDL組：咪達唑侖 0.1 mg/kg、1%利多卡因0.5 mg/kg首負荷靜注，0.5 mg/(kg·h)維持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨 1.0 mg/kg靜脈注射。MDL組：咪達唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1.0 mg/kg首負荷靜注，1.0 mg/(kg·h)維持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴達唑侖1.0 mg/kg靜脈注射。 HDL組：咪達唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1.5 mg/kg首負荷靜注，1.5 mg/(kg·h)維持至插管后9 min，依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg靜脈注射。 BDL 組：咪達唑侖0.1 mg/kg、按1%利多卡因1 mg/kg計算等量生理鹽水首負荷靜注與維持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg靜脈注射。各組睫毛反射消失后，2 L/min純氧面罩輔助呼吸，誘導(dǎo)給肌松藥后3 min，喉鏡明視下經(jīng)口腔氣管插管，連接麻醉機，以相同呼吸參數(shù)進行機械通氣。各組均用相同濃度和相同速率依托咪酯、舒芬太尼及順阿曲庫銨持續(xù)靜脈注射維持麻醉，根據(jù)麻醉深度來調(diào)節(jié)。術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室。

1.5研究指標 監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)、插管后6 min(T3)各時間點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR；并在相應(yīng)時間點抽取靜脈血，分別用化學發(fā)光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血管緊張素(ANG)-2、皮質(zhì)醇(COR)、醛固酮(ALD)和去甲腎上腺素(NE)濃度。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行單因素方差分析、LSD-t檢驗、重復(fù)測量方差分析、配對t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。

2 結(jié) 果

2.1各組T0～T3時血流動力學比較 HR、SBP組間差異有統(tǒng)計學意義(F=78.19，P<0.01；F=35.50，P<0.01)，T0～T3時組間差異有統(tǒng)計學意義(F=47.37，P<0.01；F=84.00，P<0.01)，時間與組間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F=1.41，P=0.40；F=2.14，P=0.31)。T0時HR、SBP組間各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.13，P>0.05；F=0.72，P>0.05)，T1～T3各組HR、SBP組間多重比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T0比較，T1、T2、T3各時間點HR、SBP的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DBP組間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.18，P=0.95)，T1～T3時間差異無統(tǒng)計學意義(F=2.12，P=0.32)，時間與組間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F=1.30，P=0.57)。見表2。

2.2各組T0～T3時ISR相關(guān)激素比較 ANG-2、COR、NE及ALD組間差異有統(tǒng)計學意義(F=47.77，P<0.01；F=18.23，P≤0.01；F=98.52，P≤0.01；F=20.61，P≤0.01)，T0～T3時組間差異有統(tǒng)計學意義(F=56.66，P<0.01；F=49.85，P≤0.01；F=123.46，P≤0.01；F=44.00，P≤0.01)，時間與組間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F=0.46，P=0.80；F=0.09，P=0.99；F=0.39，P=0.84；F=0.12，P=0.97)。T1～T3時ANG-2、COR、NE及ALD各時間點的組間多重比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T0時ANG-2、COR、NE及ALD各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0比較，T1、T2、T3各時間點的ANG-2、COR、NE及ALD差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且T1～T3各時間點的多重比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

指標時間SDL組MDL組LDL組BD組HR(次/min)T082.44±9.9884.60±9.5985.45±12.1980.49±10.04T1123.99±10.451)2)3)114.29±10.431)2)3)99.14±9.482)3)138.06±15.011)2)3)T2136.53±15.631)2)3)125.64±8.561)2)3)116.37±14.111)2)3)151.14±22.481)2)3)T3118.01±16.081)2)3)112.84±8.921)2)3)100.03±10.821)2)3)126.28±15.711)2)3)SBP(mmHg)T0116.16±14.97113.23±15.07120.68±18.29118.49±12.92T1151.02±10.041)2)3)144.89±13.511)2)3)139.18±19.181)2)3)156.58±20.571)2)3)T2134.16±13.641)2)3)128.00±11.701)2)3)120.64±18.981)2)3)139.38±18.001)2)3)T3127.86±14.011)2)3)118.91±12.981)2)3)99.16±11.831)2)3)133.82±13.851)2)3)DBP(mmHg)T069.64±10.3468.58±10.9572.10±11.9271.86±7.73T171.52±6.2873.72±9.6074.01±9.0974.20±9.82T274.04±7.6675.36±9.7576.13±7.9277.14±8.31T373.13±6.7074.50±7.00 72.88±8.2474.82±7.08

與T0組內(nèi)比較:1)P<0.05，T1～T3時組間比較:2)P<0.05；組間比較:3)P<0.05；下表同

指標時間SDL組MDL組LDL組BD組ANG-2(pg/ml)T0154.61±61.72155.95±55.40142.95±64.40144.49±55.89T1474.41±148.281)2)3)382.95±142.981)2)3)308.15±95.561)2)3)510.92±177.061)2)3)T2399.09±120.661)2)3)332.98±119.351)2)3)229.83±73.001)2)3)431.98±97.731)2)3)T3281.20±98.861)2)3)228.29±91.981)2)3)167.93±62.531)2)3)358.92±90.051)2)3)COR(nmol/L)T0658.22±88.57618.79±102.51626.91±96.07633.75±90.06T1984.65±171.621)2)3)904.71±155.781)2)3)792.02±143.681)2)3)1 006.27±235.111)2)3)T2826.79±187.371)2)3)769.31±180.141)2)3)671.85±173.311)2)3)866.31±200.461)2)3)T3710.52±145.071)2)3)639.24±150.041)2)3)559.06±138.131)2)3)749.16±179.931)2)3)NE(pg/ml)T0292.76±59.61305.36±59.24313.38±61.39318.89±75.23T1704.88±100.441)2)3)609.42±106.011)2)3)528.92±107.311)2)3)771.18±109.601)2)3)T2637.96±77.781)2)3)515.63±78.491)2)3)431.34±88.711)2)3)675.21±104.271)2)3)T3526.80±69.601)2)3)413.11±87.371)2)3)339.59±58.881)2)3)550.13±69.351)2)3)ALD(pg/ml)T0178.17±87.98154.93±76.32177.96±77.22178.90±93.01T1479.34±159.731)2)3)429.27±122.201)2)3)351.21±107.091)2)3)534.49±187.951)2)3)T2399.21±127.511)2)3)326.45±117.691)2)3)269.86±96.581)2)3)421.80±162.611)2)3)T3313.44±92.081)2)3)268.54±104.111)2)3)196.84±77.811)2)3)378.90±134.891)2)3)

3 討 論

ISR是指患者受到內(nèi)外有效刺激后發(fā)生的神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)的變化,是一種涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血流動力學變化的非特異性防御反應(yīng)〔9,10〕。圍術(shù)期ISR是指圍術(shù)期應(yīng)激刺激誘導(dǎo)機體出現(xiàn)ISR，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，交感神經(jīng)-垂體內(nèi)分泌軸被激活，導(dǎo)致應(yīng)激素分泌增加和血流動力學改變〔3〕。本研究表明術(shù)前禁飲禁食并未能誘發(fā)老年患者出現(xiàn)以血流動力學和應(yīng)激激素改變?yōu)樘攸c的圍術(shù)期ISR，麻醉誘導(dǎo)氣管插管誘發(fā)老年患者出現(xiàn)圍術(shù)期ISR，不同劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼不能完全抑制氣管插管所誘發(fā)的ISR〔3,11〕。

氣管插管作為一種有害的應(yīng)激刺激，能誘發(fā)ISR〔12〕。血流動力學的波動是圍術(shù)期ISR對心血管系統(tǒng)作用的主要表現(xiàn)。 HR、SBP和DBP是血流動力學參數(shù)與常用監(jiān)測指標〔13〕。氣管插管所誘發(fā)的ISR能激活交感神經(jīng)，加速心肌細胞心電傳導(dǎo)而出現(xiàn)心動過速，心肌的氧耗和心臟的做功增加，容易導(dǎo)致室性心律失常和突發(fā)心血管事件〔12〕。本研究表明大劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期間HR飆升，減少心肌氧耗與心臟做功，降低老年患者室性心動過速和心血管意外事件的發(fā)生率，利多卡因?qū)R抑制的程度與劑量呈正相關(guān)。利多卡因抑制氣管插管誘發(fā)的心動過速的機制可能與其抑制心肌細胞動作位(鈉離子通道)快速去極化有關(guān)〔4〕。SBP主要反映心臟的后負荷和心臟做功。本研究表明大劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期間SBP的升高，減少心肌的后負荷與心臟做功，降低老年患者心肌氧耗和心腦血管意外事件的發(fā)生率，利多卡因?qū)R抑制呈劑量依賴性〔14〕。DBP反映大血管彈性，與血管壁彈性纖維含量有關(guān)，DBP變化是緩慢而長期的過程，短期內(nèi)ISR和藥物對其影響甚徽。

應(yīng)激激素分泌變化與氣管插管誘發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮相關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)、交感-垂體-腎上腺軸先后被激活，導(dǎo)致腎素-ANG-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和腎上腺髓質(zhì)分別分泌ANG-2、ALD、COR及NE增加〔15,16〕。ANG-2是由RAAS分泌的活性激素，其與ANG-2受體作用下產(chǎn)生血管收縮作用，使血壓升高。本研究說明大劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期RAAS分泌ANG-2，間接抑制血管收縮和血壓升高〔7,17〕。ALD也是由RAAS分泌的活性激素，增加水鈉重吸收，增加血容量，血壓升高。本研究說明大劑量利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期RAAS分泌ALD，減少水鈉潴留和血容量增加，間接抑制血壓升高。利多卡因劑量依賴性對RAAS抑制減少ANG-2和ALD分泌，間接發(fā)揮降血壓的作用，維持血流動力學穩(wěn)定，減少血流動力學劇烈波動。COR是在ISR時腎上腺分泌的一種類固醇激素，是衡量ISR強度的應(yīng)激相關(guān)激素〔18〕。本研究說明利多卡因能劑量依賴性抑制麻醉誘導(dǎo)期腎上腺皮質(zhì)分泌COR，抑制圍術(shù)期ISR。NE主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，循環(huán)血液中的去甲腎上腺素主要來源于腎上腺髓質(zhì)，NE分別作用外周血管α受體和心肌β受體，產(chǎn)生血管收縮和升心率作用。本研究表明利多卡因復(fù)合舒芬太尼能抑制麻醉誘導(dǎo)期交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)分泌和釋放NE，利多卡因劑量依賴性抑制分泌和釋放NE，維持抑制血流動力學穩(wěn)定，減少血流動力學劇烈波動〔7,17〕。

利多卡因劑量依賴性抑制麻醉誘導(dǎo)期交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和腎上腺髓質(zhì)分泌和釋放NE、ANG-2、ALD及COR，抑制麻醉誘導(dǎo)ISR，維持血流動力學穩(wěn)定，減少血流動力學劇烈波動。