張劍飛 陳素芳

(玉環(huán)市第二人民醫(yī)院內(nèi)三科，浙江 玉環(huán) 317605)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者機(jī)械通氣超過48 h后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，其發(fā)病率高達(dá)18%～60%〔1〕，是機(jī)械通氣過程中最為常見的并發(fā)癥。患者一旦發(fā)生VAP，容易造成脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命〔2〕，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。因此，有必要對(duì)VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并且采取有效的預(yù)防措施。本研究分析呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年12月在玉環(huán)市第二人民醫(yī)院收治且進(jìn)行機(jī)械通氣治療的342例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用呼吸機(jī)時(shí)間≥48 h；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已出現(xiàn)肺部感染；(2)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重并發(fā)癥等患者；342例患者中，男195例，女147例；年齡平均(68.2±9.7)歲；機(jī)械通氣時(shí)間3～25 d，平均(6.0±1.8)d；原發(fā)疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、腦血管意外、腦損傷、急性心肌梗死、急性農(nóng)藥中毒、急性胰腺炎等。其中發(fā)生VAP的89例為VAP組，未發(fā)生VAP的253例為非VAP組。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，機(jī)械通氣48 h以上，胸部X光片顯示有新的浸潤(rùn)性陰影或原有病灶的陰影有增大趨勢(shì)，且有以下條件之一:(1)機(jī)械通氣≥48 h，體溫≥38.3℃或其基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L；(3)呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，鏡涂片白細(xì)胞≥25個(gè)/低倍視野，而且可分離出新病原體。

1.3調(diào)查方法 結(jié)合文獻(xiàn)和日常臨床經(jīng)驗(yàn)，制定調(diào)查表，從患者自身和醫(yī)源性因素來篩選VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，比較兩組性別、年齡、合并COPD、低蛋白血癥、氣管切開、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、臥床體位、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分、使用廣譜抗生素、使用抑酸劑、使用激素、無菌操作情況、VAP發(fā)生情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1影響VAP發(fā)生的單因素分析 兩組年齡、合并COPD、低蛋白血癥、氣管切開、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、使用抑酸劑、無菌操作不嚴(yán)格等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

續(xù)表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2影響VAP發(fā)生的多因素分析 依據(jù)患者是否發(fā)生VAP為應(yīng)變量(非VAP組=0，VAP組=1)，將單因素篩選有意義的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析。低蛋白血癥、侵入性操作、胃腸道反流及誤吸、機(jī)械通氣時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分均為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)，見表2。

表2 影響VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究VAP發(fā)生率與鄭輝才等〔4〕報(bào)道的中老年患者VAP發(fā)生率(29.8%)相近，這說明機(jī)械通氣患者具有較高的VAP發(fā)生率，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。VAP的危險(xiǎn)因素包括:(1)低蛋白血癥:又被稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不良，血清白蛋白水平過低會(huì)引起胸腺功能減退，引起機(jī)體免疫力低下，促使支氣管收縮功能及咳嗽反射功能退化甚至消失，支氣管黏膜黏液分泌減少，呼吸道防御屏障受損，從而為細(xì)菌侵入黏膜上皮提供了基礎(chǔ)〔5〕。(2)侵入性操作:氣管插管等侵入性操作為細(xì)菌侵入下呼吸道提供了機(jī)會(huì)〔6〕，細(xì)菌容易在插管表面形成生物膜，導(dǎo)致細(xì)菌不受機(jī)體防御和抗菌藥物的作用，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。(3)胃腸道反流及誤吸:患者應(yīng)用呼吸道人工通氣，易出現(xiàn)吞咽功能降低，營(yíng)養(yǎng)支持依賴胃管插入，引起食管底部括約肌松弛，食物容易向會(huì)咽部反流，而氣管插管使得會(huì)咽部無法閉合，導(dǎo)致胃腸反流物誤吸進(jìn)入肺部〔7〕，從而造成肺部感染。(4)機(jī)械通氣時(shí)間:呼吸機(jī)使用時(shí)間過長(zhǎng)，增加了病原體定植呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，再加上很多護(hù)理操作需要?dú)夤懿骞?、氣管套管、?dǎo)管管理等易引起氣道黏膜損傷，若無菌操作不嚴(yán)會(huì)引起肺部炎癥擴(kuò)散〔8〕。(5)APACHEⅡ評(píng)分:該評(píng)分可反映患者的生理和健康狀況，其分值過高，說明患者病情危重、免疫功能低下，易發(fā)生感染。

針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，采取如下預(yù)防VAP發(fā)生的措施:(1)積極治療基礎(chǔ)疾病，增加營(yíng)養(yǎng)提高機(jī)體抵抗力:積極治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、高脂血癥等，有助于提高患者的機(jī)體免疫力；此外，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療法〔9〕，提高患者體內(nèi)白蛋白水平，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(2)加強(qiáng)呼吸道管理，減少反流誤吸:呼吸機(jī)管道、濕化器應(yīng)定時(shí)更換和消毒，根據(jù)病情給予化痰藥物，吸痰操作應(yīng)避免氣道黏膜損傷；喂飼患者需要抬高床頭30～45°，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速管飼，通過重力作用減少胃內(nèi)容物反流〔10〕，預(yù)防誤吸引起肺部感染。(3)嚴(yán)格無菌操作，減少介入性操作，縮短機(jī)械通氣時(shí)間:病房日常消毒徹底，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)；減少不必要的介入性操作，實(shí)施無創(chuàng)通氣，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在病情允許的情況下，盡早拔除胃管、氣管插管、尿管，撤掉呼吸機(jī)等，可有效降低VAP的發(fā)生〔11〕。(4)合理使用抗生素:避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)選擇和調(diào)整抗菌藥物，積極控制感染。