李其玲 李經(jīng)倫

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

急性腦出血具有起病急、進(jìn)展快、致殘率及死亡率高等特點，而老年急性腦出血患者因自身功能老化等因素，更易出現(xiàn)不良結(jié)局也更受醫(yī)務(wù)工作人員的重視。臨床研究證實，除了血腫、水腫形成導(dǎo)致占位效應(yīng)外，炎癥反應(yīng)、自由基損傷、細(xì)胞凋亡等多級反應(yīng)是造成神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷的重要因素〔1,2〕。近年來針對腦保護(hù)治療及神經(jīng)功能的恢復(fù)一度成為研究熱點。其中依達(dá)拉奉作為新型氧自由基消除劑，因其可有效清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化作用及延遲性神經(jīng)細(xì)胞死亡而被臨床廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔3〕。本研究擬分析依達(dá)拉奉在治療急性腦出血效果及對老年急性腦出血患者神經(jīng)功能、高遷移率族蛋白(HMGB)-1、C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2016年2月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的老年急性腦出血患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第六屆腦出血管病學(xué)術(shù)會議所制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②經(jīng)磁共振成像(MRI)或CT檢查確診；③近3個月內(nèi)無開顱手術(shù)史；④心、肝、腎功能正常；⑤年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病至就診時間>48 h；②近3個月內(nèi)有感染史，或使用過抗感染藥物、激素類藥物；③既往有腦卒中史、腦梗死史等。隨機(jī)分為對照組和研究組各56例。其中對照組采用常規(guī)治療措施，研究組采用常規(guī)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男/女病程(n)<24 h24～48 h病灶部位(n)基底節(jié)區(qū)小腦額葉顳葉腦干丘腦腦出血量(ml)對照組67.4±8.830/2628282710545512.8±4.1研究組68.1±7.627/2925312811444513.2±4.3χ2或t/P值0.934/0.9641.422/0.8400.322/0.9883.442/0.9821.341/0.893

以上研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2方法 根據(jù)患者病情，對照組給予常規(guī)脫水降顱壓；調(diào)控血壓、血糖；抗感染；營養(yǎng)支持等，并針對并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)處理。研究組在此基礎(chǔ)上，給予患有含有30 mg依達(dá)拉奉注射液(易達(dá)生，吉林省博大制藥有限責(zé)任公司) 的100 ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，療程14 d。

1.3神經(jīng)功能評分 兩組分別在治療前、治療后3、7、14 d進(jìn)行斯堪地那維亞腦卒中評分量表(SSS),該量表總分58分，評分越高，病情損傷程度越輕。

1.4實驗指標(biāo)檢測 兩組分別在治療前、治療后3、7、14 d早晨空腹采集外周血，并采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測外周血中HMGB-1、CRP表達(dá)水平。

1.5療效判斷〔5〕依據(jù)神經(jīng)功能缺損指標(biāo)減少程度分為痊愈(減少≥90%)，顯效(減少45%～89%)，有效(減少19%～44%)，無效(減少<19%)。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2、U、t檢驗或方差分析，Spearman分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率(89.3%，痊愈11例、顯效23例、有效16例、無效6例)顯著高于對照組(71.4%，痊愈1例，顯效15例，有效24例、無效16例；U=3.853，P=0.000)。

2.2兩組神經(jīng)功能變化比較 治療前后，兩組神經(jīng)功能均有一定程度恢復(fù)，研究組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分結(jié)果分)

2.3兩組HMGB-1變化比較 治療前，兩組HMGB-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.743，P>0.05)，但隨著治療周期延遲，兩組HMGB-1水平差異越來越明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組HMGB-1水平比較

2.4兩組CRP蛋白變化比較 治療前，兩組在CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.635，P>0.05)，但隨著治療周期延遲，兩組CRP水平差異越來越明顯，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5SSS與HMGB-1、CRP相關(guān)性 SSS與HMGB-1評分、CRP均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.835、-0.733，P<0.05)，見圖1，2。

表4 兩組CRP水平比較

圖1 SSS與HMGB-1相關(guān)性

圖2 SSS與CRP相關(guān)性

2.6兩組藥物不良反應(yīng)比較 治療期間，對照組出現(xiàn)1例肌酐升高；研究組出現(xiàn)1例肌酐升高，1例轉(zhuǎn)氨酶升高。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.342，P>0.05)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，血腫處急性占位所引起的周圍組織繼發(fā)性腦水腫和腦損傷是引起急性腦出血患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化的重要因素。由于血腫占位會對腦組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致腦組織缺血性損傷。因此，臨床治療老年急性腦出血首要措施即是降低顱內(nèi)壓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及感染的發(fā)生。然而，以往的常規(guī)治療措施在治療效果上并不能獲得令人滿意的效果。而 Rockswold等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷周圍往往存在大量氧自由基及超氧陰離子自由基，這類物質(zhì)可改變細(xì)胞膜及血管通透性，加重細(xì)胞損傷及腦水腫的發(fā)生。因此，有學(xué)者提出，若給予適當(dāng)?shù)难踝杂苫宄齽┗驅(qū)⒂兄诰徑饽X出血患者的大腦損傷〔8〕。

目前，依達(dá)拉奉是臨床上應(yīng)用較廣的強氧自由基清除劑。因其分子量小，又具有多個親脂基團(tuán)，故可快速穿透血-腦脊液屏障，從而對機(jī)體因缺血再灌注產(chǎn)生的氧自由基進(jìn)行快速清除。但是，以往依達(dá)拉奉適應(yīng)證主要為急性腦梗死，而目前有研究〔9〕顯示，對于急性腦出血患者，給予依達(dá)拉奉也可達(dá)到一定療效。如陳巖等〔9〕對73例急性腦出血患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉相對于單獨使用常規(guī)治療，前者患者SSS評分要顯著高于后者。而本研究不僅再次證實了依達(dá)拉奉確能提高患者SSS評分，改善患者神經(jīng)功能及治療總有效率。由于腦組織受壓后將大量釋放自由基及炎癥因子，并引起一系列瀑布式反應(yīng)，并使腦損傷進(jìn)入惡性循環(huán)〔10〕。而依達(dá)拉奉則相當(dāng)于阻斷了反應(yīng)起點，使得患者后期恢復(fù)上獲得令人滿意的治療效果。此外，從兩組不良反應(yīng)發(fā)生率來看，采用常規(guī)治療+依達(dá)拉奉并不會增加藥物毒副作用的發(fā)生率，具有較高的安全性。

另外，炎癥因子大量釋放也是腦組織進(jìn)一步損傷的重要因素。而HMGB-1、CRP作為炎癥期高表達(dá)蛋白，其大量表達(dá)往往會促使細(xì)胞分泌大量炎癥因子。HMGB-1是DNA結(jié)合蛋白，其除了通過Toll受體信號途徑，調(diào)節(jié)細(xì)胞成熟、分化、遷移、趨化外，還可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的分泌功能，并誘導(dǎo)樹突細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥因子，并參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)〔11〕，因此，在組織損傷、修復(fù)及多種疾病中均可檢出。CRP則可作用于經(jīng)典補體途徑，對機(jī)體分泌炎癥因子具有促進(jìn)作用。在健康人體中CRP往往含量極少，但在機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)早期，其表達(dá)水平則顯著增加，且CRP對其他因素具有較強的抗干擾能力〔12〕，因此，臨床上常將CRP作為炎癥期的重要指標(biāo)之一。由本研究結(jié)果推測，依達(dá)拉奉并非靶向HMGB-1及CRP，可能通過其他途徑對以上兩種蛋白表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，從而導(dǎo)致兩種蛋白下降出現(xiàn)延遲。此外，由本研究結(jié)果推測，對腦出血患者進(jìn)行HMGB-1、CRP表達(dá)水平的檢測或?qū)⒂兄谖覀兏玫亓私庵委熜Ч?/p>

綜上，對老年急性腦出血患者給予依達(dá)拉奉將有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并減少HMGB-1、CRP表達(dá)水平。