張倩 邢鳳梅 陳連慶 汪鳳蘭 張小麗 唐惠艷

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

2017年中國(guó)心血管報(bào)告顯示，冠心病是導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一〔1〕。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的發(fā)展一定程度上降低了冠心病的病死率，但PCI只是解決了冠狀動(dòng)脈的表面狹窄問(wèn)題，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的根本病因仍然存在，且研究表明〔2〕PCI術(shù)后患者發(fā)生血管內(nèi)再狹窄的概率仍很大。心臟康復(fù)已被證明可以有效控制PCI術(shù)后血管內(nèi)的再狹窄，降低其病死率和心血管事件的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量〔3〕，但冠心病患者對(duì)心臟康復(fù)的參與率和依從性仍不樂(lè)觀，尤其是PCI術(shù)后的患者〔4〕。健康信念是培養(yǎng)和維持健康行為的重要因素〔5〕。本研究以健康信念模式為理論基礎(chǔ)，制定心臟康復(fù)的干預(yù)內(nèi)容，探討健康信念模式干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年11月至2018年6月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次成功行PCI的患者；②心功能分級(jí)1～3級(jí)；③年齡18～74歲；④具有讀寫和理解能力的患者；⑤唐山市居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。虎诎橛杏绊懟颊呋顒?dòng)的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病；③PCI術(shù)后病情不穩(wěn)定者。采用不平衡指數(shù)最小分配原則，根據(jù)患者的文化程度和心功能分級(jí)將研究對(duì)象分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組60例。兩組年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式、合并疾病種類及心功能的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)征得患者及家屬的同意，簽署了知情同意書，同時(shí)獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較〔n=60,n(%)〕

1.2研究方法 對(duì)照組：在患者行PCI術(shù)后給予常規(guī)治療和護(hù)理。干預(yù)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施健康信念模式的干預(yù)方案，包括強(qiáng)化冠心病的嚴(yán)重性和易感性、解析心臟康復(fù)益處、感知心臟康復(fù)障礙、提高自我效能干預(yù)，1次/d，40 min/次。干預(yù)期間出院的患者每個(gè)月通過(guò)門診或家庭訪視進(jìn)行隨訪干預(yù)，干預(yù)前，通過(guò)電話提前與患者或家屬約定好時(shí)間，要求患者和家屬一起參與，共干預(yù)3個(gè)月。分別于干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)兩組PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)知識(shí)水平、治療依從性、生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3干預(yù)內(nèi)容 (1)強(qiáng)化冠心病嚴(yán)重性和易感性。介紹冠心病的發(fā)病原因及PCI術(shù)后的再狹窄率及再入院率；介紹PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素及其危害；通過(guò)宣教和舉例讓患者感知PCI術(shù)后冠脈及支架內(nèi)再狹窄的易感性及嚴(yán)重性，提高患者的疾病感知。讓患者了解到PCI術(shù)可能對(duì)自身生理、心理、家庭及社會(huì)功能的影響。宣教的過(guò)程中結(jié)合反饋教學(xué)法，通過(guò)護(hù)患間的相互反饋交流，保證患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握。(2)心臟康復(fù)益處。根據(jù)《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》制定圖文結(jié)合的《PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)手冊(cè)》，進(jìn)行講解并發(fā)放給患者，讓患者感知實(shí)施心臟康復(fù)對(duì)PCI術(shù)后恢復(fù)的益處。內(nèi)容包括：①心臟康復(fù)的內(nèi)容及作用；②運(yùn)動(dòng)的方法、益處及注意事項(xiàng)；③飲食調(diào)節(jié)及對(duì)血壓、血脂、血糖及體重的影響；④藥物的作用及合理用藥對(duì)危險(xiǎn)因素控制的影響；⑤戒煙、限酒對(duì)心血管及支架的影響；⑥通過(guò)反饋評(píng)價(jià)患者知識(shí)的掌握情況，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。(3)感知心臟康復(fù)障礙。通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談與患者及家屬交流找出可能妨礙患者實(shí)施心臟康復(fù)的障礙，并進(jìn)行總結(jié)，如運(yùn)動(dòng)方式的選擇、運(yùn)動(dòng)鍛煉難以堅(jiān)持、運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排、飲食的選擇和堅(jiān)持、難以戒煙及限酒等，與患者及家屬共同制定針對(duì)性的解決措施。(4)自我效能。動(dòng)員家屬對(duì)患者的健康行為進(jìn)行監(jiān)督、鼓勵(lì)和肯定，以增強(qiáng)其信心；定期通過(guò)微信解決患者在康復(fù)過(guò)程中遇到的困難；鼓勵(lì)病友間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流、相互支持，讓患者相信自己有能力實(shí)施心臟康復(fù)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷：由研究人員根據(jù)《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》自行編制，包括心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)、健康責(zé)任，共23個(gè)條目。總分48分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者心臟康復(fù)的認(rèn)知水平越高。本研究量表的Cronbach α系數(shù)為0.724。(2)依從性問(wèn)卷：選用由劉焱〔6〕編制的PCI術(shù)后患者治療依從性問(wèn)卷。內(nèi)容包括服藥依從性，復(fù)查依從性和生活方式依從性三個(gè)維度。①服藥依從性的總分是16分，16分是依從性好，小于16分是依從性差；②復(fù)查依從性中門診隨訪依從性是有任何一次未按要求進(jìn)行門診復(fù)查均為依從性差；控制危險(xiǎn)因素依從性是有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素指標(biāo)未達(dá)標(biāo)均為依從性差；③生活依從性中禁煙是指完全戒煙；限酒指戒酒或每日飲用白酒不超過(guò)50 g；飲食指能夠遵循冠心病防治指南提供的飲食要求進(jìn)行飲食；運(yùn)動(dòng)指每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～60 min；控制體重指體重指數(shù)(BMI)術(shù)后較術(shù)前降低。Cronbach α系數(shù)為0.875。(3)生理指標(biāo)：嚴(yán)格按照中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序中PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)：血壓(BP)<140/90 mmHg，合并糖尿病<130/80 mmHg，血糖(FB)<6.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L，BMI：18.5～24.0 kg/m2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組心臟康復(fù)知識(shí)的比較 干預(yù)前，兩組心臟康復(fù)知識(shí)的得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組心臟康復(fù)知識(shí)得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后，兩組心臟康復(fù)知識(shí)得分較干預(yù)前均顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2干預(yù)前后兩組治療依從性的比較 干預(yù)前，兩組治療依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組在服藥、控制三高、禁煙、限酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重等方面的依從性均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3，表4。

表2 干預(yù)前后兩組心臟康復(fù)知識(shí)得分比較(分，

表3 干預(yù)前兩組治療依從性比較〔n(%),n=60〕

1)Fisher精確檢驗(yàn)

表4 干預(yù)后兩組治療依從性比較〔n(%),n=60〕

2.3干預(yù)前后兩組心臟康復(fù)指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組心臟康復(fù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組血壓、血糖、LDL-C的達(dá)標(biāo)率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組心臟康復(fù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

研究表明〔7〕，患者心臟康復(fù)的依從性與其康復(fù)認(rèn)知密切相關(guān)。Horwood等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)的參加者與未參加者相比，參與的患者更能認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)自身疾病的重要性及益處，使患者對(duì)心臟康復(fù)的信心得到提高，提高了患者心臟康復(fù)的依從性。

據(jù)報(bào)道〔8〕，患者對(duì)心臟康復(fù)的知曉率只有10%。本研究為PCI術(shù)后患者及家屬全面解析了心臟康復(fù)的內(nèi)容、益處、注意事項(xiàng)，并將宣教的內(nèi)容編制成手冊(cè)發(fā)放給患者，便于患者進(jìn)行翻閱；同時(shí)宣教過(guò)程采用回饋教學(xué)法，使護(hù)理人員與患者之間的溝通得到加強(qiáng)，能及時(shí)了解、解決在宣教過(guò)程中患者不理解或理解錯(cuò)誤的內(nèi)容，并對(duì)其進(jìn)行再次解釋直到患者理解為止，加強(qiáng)患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解和掌握；并通過(guò)手機(jī)微信定期推送心臟康復(fù)的知識(shí)，保證在隨訪過(guò)程中患者對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)的掌握及更新。本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組。

相關(guān)研究報(bào)道〔9〕，心臟康復(fù)能夠降低PCI術(shù)后冠脈的再狹窄率及再入院率，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，縮短了PCI術(shù)后患者住院的時(shí)間，降低治療費(fèi)用。但PCI患者術(shù)后心臟康復(fù)的依從性僅有6%〔8〕。研究指出〔10〕，患者對(duì)自身健康狀況的看法及改善潛力認(rèn)知影響患者的依從性，且調(diào)查顯示〔11〕，健康信念是心臟康復(fù)依從性的預(yù)測(cè)因子，健康信念高的患者心臟康復(fù)的依從性也高。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者服藥、控制危險(xiǎn)因素和生活方式依從性遠(yuǎn)高于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)楸狙芯繉?duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)理念的健康教育，提高患者對(duì)自身疾病及心臟康復(fù)認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到疾病預(yù)后對(duì)未來(lái)生活的不利影響，激發(fā)患者改變自身健康狀況的動(dòng)機(jī)，提高了患者服藥和控制危險(xiǎn)因素的依從性；對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心臟康復(fù)指導(dǎo)，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，并通過(guò)交談解除患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全性的擔(dān)憂及困擾，同時(shí)調(diào)動(dòng)家庭加強(qiáng)對(duì)患者行為的關(guān)懷和支持，從而提高患者參與心臟康復(fù)的信心，使患者生活方式的依從性得到提高。

孫佩偉等〔12〕研究表明，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以有效控制冠心病患者的高血壓、高血糖、血脂異常和肥胖。本研究通過(guò)干預(yù)加深PCI術(shù)后患者對(duì)心臟康復(fù)的理解和掌握，使患者產(chǎn)生對(duì)疾病預(yù)后的期望，誘導(dǎo)患者積極采取康復(fù)行為以避免PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素對(duì)健康狀況的威脅；同時(shí)研究人員在隨訪的過(guò)程中，幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)患者對(duì)危險(xiǎn)因素的管理，調(diào)整患者的康復(fù)計(jì)劃，督促患者定期進(jìn)行門診檢查。因此，干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓、血糖和LDL-C的控制情況優(yōu)于對(duì)照組。而B(niǎo)MI的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楦深A(yù)時(shí)間較短，而患者的運(yùn)動(dòng)是有度、有序進(jìn)行的，體重在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)下降太快。

綜上所述，健康信念模式的干預(yù)能夠有效提高PCI患者心臟康復(fù)知識(shí)的掌握程度，增強(qiáng)患者心臟康復(fù)的決心，有效提高患者心臟康復(fù)的依從性，使患者有效控制術(shù)后的危險(xiǎn)因素。但本研究也存在一定的局限性：干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，其遠(yuǎn)期的干預(yù)效果無(wú)從考證。在后期的研究中應(yīng)繼續(xù)對(duì)遠(yuǎn)期的干預(yù)效果進(jìn)行追蹤。