魏小紅 商鴻 高建步

(1天水市第一人民醫(yī)院,甘肅 天水 741000；2鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科)

心房顫動(房顫)是心律失常的一種，是增加患者心源性或腦卒中死亡風(fēng)險的重要原因之一〔1〕。早期評價房顫患者的左室結(jié)構(gòu)與功能對監(jiān)測患者病情及評估其預(yù)后有著重要價值。目前，超聲心動圖是首選左室結(jié)構(gòu)與功能評價手段，但隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)因房顫發(fā)作時患者心房收縮功能衰弱甚至消失，加之各個心動周期長度變異性較大，故在此期間利用超聲心動圖評價患者左室結(jié)構(gòu)與功能受較多因素影響，評價的可重復(fù)性與準(zhǔn)確性差〔2～4〕。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，二維斑點追蹤成像技術(shù)的出現(xiàn)使得二維超聲心動圖存在的局限性得到改善〔5〕。二維斑點追蹤成像技術(shù)是研究心臟結(jié)構(gòu)與功能的新技術(shù)，具有操作便捷、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點，目前已成為房顫患者重要的心功能評估技術(shù)之一〔6〕。本研究對老年房顫患者分別實施二維超聲心動圖檢查及二維斑點追蹤成像檢查，旨在對比不同方法評估老年房顫患者心功能的評估價值，以找到更為理想的房顫患者心功能評估手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 在征得天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的前提下，選取2015年2月至2018年2月確診的老年房顫患者100例作為觀察組，選取同期在院接受常規(guī)體檢的健康人群100例作為對照組，全部受檢者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。觀察組男60例，女40例；年齡61～81〔平均(73.14±3.21)〕歲；體重41～84〔平均(68.17±5.26)〕kg；受教育年限3～21〔平均(9.58±3.24)〕年。對照組男57例，女43例；年齡62～81〔平均(73.21±3.42)〕歲；體重40～85〔平均(68.21±6.14)〕kg；受教育年限3～20〔平均(9.61±3.34)〕年。兩組性別、年齡、體重、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)〔7〕對觀察組患者心功能分級，包括1級23例，2級24例，3級38例，4級15例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組既往有房顫發(fā)作或孤立性房顫確診史；②觀察組入院期間至少有一次Holter或心電圖發(fā)現(xiàn)有房顫發(fā)生；③受檢者對本研究所實施的各項檢查配合度好；④對照組受檢者均接受體格檢查、血生化檢查、超聲心動圖及心電圖檢查等證實無心血管系統(tǒng)與其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性心臟病、不同程度的心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄等結(jié)構(gòu)性心臟??；②心功能不全者；③左心耳或左房血栓、植入除顫器或起搏器者；④合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤合并不同程度肝、腎等臟器衰竭者；⑥電解質(zhì)紊亂者；⑦合并不同程度精神障礙或心理障礙者。

1.3二維超聲心動圖檢查 受檢者在檢查床上取左側(cè)臥位，保持呼吸平穩(wěn)，操作者連接同步心電圖，首先實施常規(guī)心臟超聲檢查，獲取胸骨左側(cè)長軸切面，在左室收縮末期對左房前后徑(LAD)仔細(xì)測量，在左室舒張末期對左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)仔細(xì)測量。獲得受檢者的心尖兩腔切面與四腔切面，計算其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。獲取受檢者心尖四腔切面二尖瓣血流頻譜，保證血流方向盡量與多普勒取樣線平行，二者間的夾角需<20°，在二尖瓣口近端與遠(yuǎn)端瓣葉間設(shè)置取樣容積，測量受檢者舒張早期二尖瓣口血流鋒速(E)。

1.4二維斑點追蹤成像 應(yīng)用二維斑點追蹤成像技術(shù)獲得受檢者標(biāo)準(zhǔn)心尖二腔心切面、三腔心切面與四腔心切面，分別將取樣點放置在左心房下壁、后壁、前壁、房間隔基底段、心尖段、中間段，心房同步運動曲線由系統(tǒng)自動生成，并由系統(tǒng)自動計算出心房在各個節(jié)段的左心房整體應(yīng)變值和峰值應(yīng)變值。

1.5觀察指標(biāo) ①二維超聲心動圖參數(shù)：左室收縮期內(nèi)徑(LVDs)、左室后壁厚度(PWD)、后室間隔舒張末期厚度(IVSTd)、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、二尖瓣反流面積(MRA)、左房舒張末期面積(LAA)、MRA/LAA、二尖瓣口舒張早期前向血流風(fēng)速/二尖瓣環(huán)舒張早期風(fēng)速(E/E′)；②二維斑點追蹤成像參數(shù)：左室整體長軸應(yīng)變(GLS)、整體圓周應(yīng)變(GCS)、心臟整體收縮期應(yīng)變率(GSRs)、左心室整體扭轉(zhuǎn)度(ROT)、舒張早期應(yīng)變率(GSRe)、舒張晚期應(yīng)變率(GSRa)、左房最大容積指數(shù)(LAVImax)、左房最小容積指數(shù)(LAVImin)、左房收縮前容積指數(shù)(LAVIp)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1二維超聲心動圖檢查結(jié)果 觀察組LVDs、PWD、IVSTd水平與對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組LVEF較對照組明顯降低，LVDd、MRA、LAA、MRA/LAA、E/E′水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2二維斑點追蹤成像檢查結(jié)果比較 觀察組GCS、GLS、GSRs、LAVImax、LAVImin水平明顯高于對照組，GSRa、GSRe、ROT水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3不同檢查參數(shù)與房顫患者LVEF的相關(guān)性 二維超聲心動圖LVDd(r=-0.352，P=0.034)、LAA(r=-0.702，P=0.001)、MAR(r=-0.641，P=0.004)、MAR/LAA(r=-0.694，P=0.002)與房顫患者LVEF呈負(fù)相關(guān)；二維斑點追蹤成像GCS(r=-0.733,P=0.000)、GLS(r=-0.851,P=0.000)、GSRs(r=-0.354,P=0.033)、GSRe(r=-0.317,P=0.039)、LAVImax(r=-0705，P=0.000)、LAVImin(r=-0.712，P=0.000)與房顫患者LVEF呈負(fù)相關(guān)，ROT與LVEF呈正相關(guān)(r=0.812,P=0.000)。

2.4心功能評估價值 二維斑點追蹤成像對房顫患者心功能總體評估準(zhǔn)確性優(yōu)于二維超聲心動圖，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合檢查對房顫患者心功能總體評估準(zhǔn)確率明顯高于任一方法單用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別LVDd(mm)LVDs(mm)PWD(mm)IVSTd(mm)LVEFE/E′(MV)LAA(cm2)MRA(cm2)MRA/LAA(%)觀察組55.82±5.1424.91±4.748.94±2.029.04±1.0548.45±3.5110.02±1.3630.14±4.678.41±2.1431.32±4.29對照組45.41±6.5223.95±2.719.05±1.919.25±1.5761.02±4.216.35±1.4112.51±2.231.64±0.3113.29±3.27t值12.5391.7580.3251.11822.93318.73434.06731.30933.425P值0.0000.0800.7450.2680.0000.0000.0000.0000.000

組別GCS(%)GLS(%)GSRs(s)GSRe(s)GSRa(s)LAVImax(ml/m2)LAVImin(ml/m2)LAVIp(m/m2)ROT(°)觀察組-9.21±2.62-10.10±4.41-0.81±0.271.10±0.350.94±0.1732.17±12.5424.12±10.32-5.10±2.42對照組-15.42±4.57-20.11±5.12-1.31±0.521.94±0.511.56±0.4215.47±4.627.54±1.7110.59±1.6710.97±3.13t值11.78914.8138.53413.58013.68412.49615.850-14.837P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000-0.000

表3 不同技術(shù)對房顫患者心功能評估價值比較〔n(%)〕

3 討 論

房顫除能夠增加人體血栓形成風(fēng)險外，患者若得不到及時的治療，還將對其心臟本身功能與結(jié)構(gòu)造成損傷〔8〕。房顫對心臟帶來的影響主要包括心房肌細(xì)胞不同程度纖維化及心房容積的擴(kuò)大，進(jìn)一步引起左心房出現(xiàn)解剖異常、異位電起源及傳導(dǎo)異常等，心室順應(yīng)性降低、心房容積增大等是房顫的主要表現(xiàn)〔9,10〕。而本研究中100例老年房顫患者則以左室舒張功能降低為主要表現(xiàn)。

因房顫患者的二尖瓣、三尖瓣口血流頻譜多呈單峰，故常規(guī)為患者實施心功能檢查并不能顯示E/A水平，但組織多普勒卻能夠檢測患者瓣環(huán)處心肌運動情況。既往有研究證實，頻譜多普勒檢測的二尖瓣舒張期峰值E峰與二尖瓣環(huán)舒張期峰值E′比值能夠直觀反映人體心臟舒張功能，房顫患者因長時間心率控制不理想，其交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活，極易導(dǎo)致左室重構(gòu)，左室心肌纖維正常排列順序打亂，心肌纖維化發(fā)生并加重〔11,12〕。左室重構(gòu)即心肌纖維因各因素影響損傷后，功能性心肌纖維減少，導(dǎo)致心臟泵血功能減弱，誘發(fā)的左心室構(gòu)型改變，加上房顫患者心房收縮功能消失引起心排出量減少，最終將發(fā)生不同程度的左室功能衰減〔13〕。臨床上多為房顫患者實施二維超聲心動圖檢查以評估其左室功能變化情況，二維超聲心動圖能夠經(jīng)對心腔形態(tài)的重建，對患者左室的擴(kuò)張程度及功能改變準(zhǔn)確檢測。因左心室空間結(jié)構(gòu)具有立體化等特點，主要由自外向內(nèi)的不同方向排列的三層肌纖維組成，心臟外膜上的心肌纖維在縱軸方向上以逆時針排列，中層肌細(xì)胞則以環(huán)形排列方式排列，并直達(dá)心內(nèi)膜下層在縱軸方向上呈順時針排列，在不同的心動周期，心外膜平面與心肌纖維間角度不同，順時針排列的心內(nèi)膜下層肌纖維與逆時針排列的心外膜肌纖維將在心臟收縮舒張期間出現(xiàn)扭動，從而導(dǎo)致排列不同的心肌細(xì)胞在接受二維超聲心動檢查時以不同方向運動，不同心功能分級的房顫患者得出的檢查結(jié)果也不盡相同，故臨床上常將二維超聲心動圖檢查用于房顫患者心功能的評估〔14～16〕。二維斑點追蹤成像技術(shù)是在實施二維超聲心動圖的基礎(chǔ)上于心臟舒張期與收縮期經(jīng)二維單平面追蹤心肌組織的回聲斑點運動，獲得運動的方位信息，并對心臟形態(tài)特征進(jìn)行研究，以綜合評價患者心肌局部及整體收縮功能〔17〕。一旦心肌舒張功能降低或左室發(fā)生重構(gòu)，心肌細(xì)胞能量的利用率將大大降低，心肌肌球蛋白特別是胎兒型異型異構(gòu)蛋白質(zhì)量與體積增加，累及心肌質(zhì)量出現(xiàn)變化，明顯降低心肌運動的力量及速度，此時肌纖維間質(zhì)膠原纖維增加，心肌發(fā)生彈性形變及彈性下降的能力衰減，則心功能明顯降低〔18〕。本研究結(jié)果顯示，不論是哪一種檢查手段，房顫患者心功能各指標(biāo)水平均不及健康人群。在本研究中二維超聲心動圖檢查中有諸多指標(biāo)同對照組比較無差異，且患者的LAVp并未測出，提示二維超聲心動圖用于房顫患者早期心功能的評估還有一定局限性。這可能是因為房顫發(fā)作時患者的P波消失，實施二維超聲心動圖檢查并不能很好地對患者左房管道功能進(jìn)行評價〔19〕。而實施二維斑點追蹤成像技術(shù)評估情況較超聲心動圖更好，可能是因為二維斑點追蹤成像技術(shù)獲得的是具有應(yīng)變率曲線及應(yīng)變指標(biāo)，能夠?qū)颊咝募〉男巫兡芰崟r評測，具有更高的可重復(fù)性〔20〕。而將100例房顫患者按心功能分級后對比發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖聯(lián)合二維斑點追蹤成像技術(shù)用于老年房顫患者心功能的評估準(zhǔn)確性更高，應(yīng)用價值更理想。但因本研究樣本量較少，且持續(xù)性房顫患者納入量較少，研究的設(shè)計具有一定局限性，還應(yīng)在未來的研究中進(jìn)一步優(yōu)化，以確保研究的穩(wěn)定性及可重復(fù)性。