袁敏 許偉源 徐佳 季政 彭放

(紹興市人民醫(yī)院(浙江大學(xué)紹興醫(yī)院)心內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

非杓形血壓形態(tài)是高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的一種表型。已有研究證實(shí)〔1〕，非杓形高血壓患者有更多腦卒中的發(fā)生；同時(shí)亦有研究顯示〔2〕，焦慮和抑郁狀態(tài)能夠影響血壓晝夜節(jié)律性，使夜間血壓明顯增高。在我國(guó)老齡化日趨加重的今天，老年患者高血壓發(fā)病形勢(shì)不容忽視。同時(shí)老年人由于社會(huì)地位、角色的改變及生理功能的變化等原因，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。本研究通過(guò)對(duì)老年非杓形高血壓患者合并焦慮狀態(tài)的臨床干預(yù)，探索階梯式抗焦慮治療對(duì)改善非杓形高血壓的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 入選2014年1月至2016年8月在紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診及住院治療的高血壓患者，滿足以下條件：①年齡≥65歲；②已服用2種或2種以上日常口服降壓藥〔長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑緩釋片、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑〕，并治療4 w以上；③診室血壓≥140/85 mmHg，但收縮壓(SBP)<180 mmHg和(或)舒張壓(DBP)<110 mmHg；④動(dòng)態(tài)血壓檢查確定為非杓形血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知或懷疑繼發(fā)性高血壓者；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害及合并嚴(yán)重精神病史；③認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙，或由于文化水平、語(yǔ)言能力等無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者；④入選前4 w內(nèi)服用過(guò)抗焦慮藥物；⑤對(duì)舍曲林、勞拉西泮過(guò)敏或不適宜服用者及服用單胺氧化酶抑制劑的患者。共入選老年非杓形高血壓患者220例。予以漢密爾頓焦慮(HAMA)量表評(píng)定后，確定伴有焦慮狀態(tài)患者84例，平均年齡(74.23±4.25)歲，男50例，女34例。

1.2方法

1.2.1動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定 治療前和治療后采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h血壓測(cè)量：袖帶縛于患者左上臂，患者休息15～30 min后啟動(dòng)第1次血壓測(cè)定，進(jìn)行晝(6∶00～22∶00)、夜(22∶00～6∶00)24 h監(jiān)測(cè)，每30 min自動(dòng)測(cè)量1次，同時(shí)保持日常生活工作，但避免劇烈活動(dòng)。全天有效血壓讀數(shù)>85%，每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無(wú)缺漏，排除不符合上述判讀血壓時(shí)間及讀數(shù)者。計(jì)算患者的24 h收縮壓均值(24 h SBP)、晝收縮壓均值(dSBP)、夜收縮壓均值(nSBP)、24 h舒張壓均值(24 h DBP)、晝舒張壓均值(dDBP)、夜舒張壓均值(nDBP)。因?yàn)槔夏旮哐獕夯颊叨嘁許BP增高為主，本研究主要根據(jù)晝夜SBP下降率判斷血壓的晝夜節(jié)律改變而導(dǎo)致的血壓形態(tài)變化。以夜間血壓下降率(ΔSBP%)≥10%為杓形血壓，<10%為非杓形血壓，其中ΔSBP%=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。

1.2.2HAMA量表評(píng)定 HAMA適用于有焦慮癥狀的成年人。包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：0分為無(wú)癥狀；1分為輕；2分為中等；3分為重；4分為極重。按照全國(guó)精神科量表協(xié)助組提供的資料。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。對(duì)符合入選條件的老年非杓形高血壓患者予HAMA量表評(píng)定；總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，沒(méi)有焦慮癥狀。以≥14分界定為存在焦慮狀態(tài)。經(jīng)過(guò)抗焦慮治療后，對(duì)焦慮患者可反復(fù)進(jìn)行評(píng)定。

1.2.3階段性干預(yù)措施 入選患者的分組：在繼續(xù)服用既往降壓藥物的基礎(chǔ)上，所有入組84例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，心理干預(yù)組40例，就診時(shí)對(duì)患者予以心理疏導(dǎo)及安慰，樹(shù)立患者治療的信心；藥物干預(yù)組44例，兩組患者在年齡、性別、合并冠心病、糖尿病、腦卒中、合用降壓藥物、診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線情況比較〔n(%)〕

第一階段：勞拉西泮片(Lorazepam，商品名：羅拉，泰國(guó)大西洋制藥廠有限公司生產(chǎn))口服(0.5 mg，每日早晚口服一次)。2 w后予以焦慮量表評(píng)定及復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓，如患者動(dòng)態(tài)血壓顯示為杓形，則勞拉西泮減量為0.5 mg，每日晚口服一次；如藥物干預(yù)組患者動(dòng)態(tài)血壓仍顯示為非杓形，則啟動(dòng)第二階段干預(yù)措施，再次用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，非聯(lián)合干預(yù)組17例，男8例，女9例，繼續(xù)同第一階段勞拉西泮片治療；聯(lián)合干預(yù)組17例，男11例，女6例，加用舍曲林片(Sertraline Hydrochloride，商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)) 25 mg每日一次口服，2 w后增加為50 mg每日一次口服，勞拉西泮改為0.5 mg 每日晚口服一次，2 w后停用。4 w后再次予以焦慮量表評(píng)定及動(dòng)態(tài)血壓復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1第一階段抗焦慮治療情況 藥物干預(yù)組治療2 w后，dSBP、 nSBP、 dDBP、 nDBP、HAMA量表評(píng)分較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而心理干預(yù)組治療前后上述指標(biāo)比較差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。此外藥物干預(yù)組杓形血壓比例與心理干預(yù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔10 例(22.7%)vs 2例(5.0%),χ2=5.377,P=0.020〕。

組別ndSBP(mmHg)dDBP(mmHg)nSBP(mmHg)nDBP(mmHg)HAMA評(píng)分(分)心理干預(yù)組40治療前149.95±9.1392.43±6.76 136.78±8.1278.25±6.20 22.36±4.88治療后 148.07±9.4893.05±6.24134.26±7.8877.62±6.69 21.70±4.16t/P值0.876/0.385 0.952/0.2671.813/0.083 0.785/0.418 1.836/0.073藥物干預(yù)組44治療前151.54±9.2292.18±7.55138.16±7.30 81.52±5.5723.17±5.02治療后147.21±8.4789.53±6.35 132.48±6.7278.75±6.24 21.84±4.42t/P值2.087/0.043 4.243/0.000 3.992/0.000 3.890/0.001 2.752/0.018

2.2第二階段抗焦慮治療情況 第二階段藥物干預(yù)治療4 w后，聯(lián)合干預(yù)組dSBP、 nSBP、 dDBP、 nDBP、HAMA量表評(píng)分均較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。非聯(lián)合干預(yù)組治療前后上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。同時(shí)聯(lián)合干預(yù)組杓形血壓比例較非聯(lián)合干預(yù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔10例(58.8%)vs 3例(17.6%),χ2=6.103,P=0.013〕。

組別dSBP(mmHg)dDBP(mmHg)nSBP(mmHg)nDBP(mmHg)HAMA評(píng)分(分)非聯(lián)合干預(yù)組治療前147.78±8.1390.28±6.76133.03±6.8980.35±6.64 22.24±4.58治療后145.75±7.3788.12±5.46131.59±5.7978.76±4.1821.47±5.02t/P值1.992/0.072 2.024/0.0601.565/0.1371.630/0.1232.017/0.061聯(lián)合干預(yù)組治療前146.64±8.81 88.78±5.94131.93±6.5579.15±5.8421.44±4.26治療后144.18±8.2285.41±5.29128.70±5.2476.82±4.5318.24±4.22 t/P值3.179/0.0062.758/0.014 3.884/0.0012.716/0.0153.664/0.002

2.3不良反應(yīng) 口服勞拉西泮患者中有5例稍感嗜睡(8.2%)，3例稍感頭暈(4.9%)；口服舍曲林患者胃腸不適感有1例(5.9%)，均無(wú)患者因不良反應(yīng)而中斷治療?；颊咧委熐昂蟾文I功能均無(wú)明顯異常。

3 討 論

健康人的血壓呈晝夜節(jié)律變化，血壓動(dòng)態(tài)波動(dòng)曲線呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄杓形，稱(chēng)為杓形血壓，而當(dāng)夜間血壓較日間血壓降低幅度小于10%時(shí)，血壓晝夜節(jié)律下降或消失，稱(chēng)為非杓形血壓〔3〕。非杓形血壓與心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性密切相關(guān)。研究表明非杓形血壓患者心肌肥厚,腦卒中等靶器官損害較杓形血壓者明顯加重，因此血壓晝夜節(jié)律消失是獨(dú)立于血壓水平之外的心腦血管病的預(yù)測(cè)因素〔4，5〕?；謴?fù)血壓的杓形曲線，可減輕靶器官的損害，減少心腦血管事件的發(fā)生〔6〕。Shinagawa等〔7〕研究顯示，焦慮抑郁能夠影響血壓晝夜節(jié)律性，可能機(jī)制與自主神經(jīng)功能異常和激素調(diào)節(jié)異常有關(guān)。因此老年高血壓患者合并焦慮狀態(tài)不容忽視，這些負(fù)面情緒在加重血壓升高同時(shí)也會(huì)影響高血壓的治療和預(yù)后〔2〕。

本研究中，入選老年非杓形高血壓患者220例，其中伴隨焦慮狀態(tài)的患者有84例，占38%。這些老年高血壓患者伴發(fā)的焦慮狀態(tài)有輕重之分，有些是短期的，在心理疏導(dǎo)同時(shí)輔以藥物干預(yù)后，其焦慮狀態(tài)可以緩解，隨之血壓亦可相應(yīng)改善，由此形成一個(gè)良性循環(huán)；而有些患者的焦慮狀態(tài)并非短期可以調(diào)整，需要較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)，才能得到較好控制。由此，我們?cè)O(shè)計(jì)了分階段的焦慮干預(yù)來(lái)達(dá)到個(gè)體化治療，從而糾正老年焦慮患者非杓形血壓的目的，以期為臨床心血管醫(yī)師對(duì)于老年高血壓患者的焦慮干預(yù)作一種探索性的研究。

本研究還提示:對(duì)于老年高血壓患者血壓控制欠佳，特別是動(dòng)態(tài)血壓顯示非杓形血壓時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意識(shí)別是否存在焦慮抑郁障礙。有研究〔9〕顯示，對(duì)于高血壓患者并發(fā)焦慮抑郁，單用抗高血壓藥物療效不明顯，而聯(lián)合應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物后，療效明顯提高。因此，對(duì)于合并焦慮狀態(tài)的老年高血壓患者，在常規(guī)應(yīng)用降壓藥物治療之外，配合心理、藥物等綜合性抗焦慮治療，會(huì)獲得更好療效。

綜上所述，焦慮等情緒障礙與高血壓關(guān)系密切，可影響血壓的晝夜節(jié)律。對(duì)于老年非杓形高血壓患者合并焦慮狀態(tài)，我們應(yīng)予以重視。及早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，用個(gè)體化分階段抗焦慮治療來(lái)最大程度地提升療效，提高生活質(zhì)量，改善老年高血壓患者的預(yù)后。本研究不足之處在于藥物聯(lián)合抗焦慮治療的樣本量偏少，有待于在今后的臨床實(shí)踐中繼續(xù)努力。