黃子釗，吳沂蒙，王小文，別夢軍，李 強，吳慶琛，蔣迎九

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016

心內(nèi)直視術(shù)后各種原因所致持續(xù)的心動過緩，可以引發(fā)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，甚至危及患者生命[1]。術(shù)中安置心外膜臨時起搏器及其繼后的應(yīng)用是防治室上性與傳導(dǎo)束功能障礙所致心動過緩的重要措施[2-3]。臨時心外膜起搏器的治療性安置指征十分明確，但對預(yù)防性安置的指征仍存在較大爭議，這直接導(dǎo)致了不同的醫(yī)院及術(shù)者團隊之間心臟術(shù)中臨時起搏器的安置率及其術(shù)后的依賴性應(yīng)用率存在顯著不同[4]。盡管術(shù)中心外膜臨時起搏器安放簡單，但也存在增加手術(shù)操作、延長手術(shù)時間、增加出血等風(fēng)險；在應(yīng)用過程中也可能出現(xiàn)電極脫落，感知障礙等問題；延長應(yīng)用還存在感染、異物移位等可能性；電極拔除時存在有急性出血、心包填塞死亡及再次開胸手術(shù)等少見的相關(guān)并發(fā)癥[5-7]。為了保證患者的術(shù)后安全，減少臨時起搏器的非必要性安置，降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于如何確定心臟術(shù)中心外膜臨時起搏器的安放指征，仍值得探討。目前國外已有許多醫(yī)學(xué)中心通過對起搏器依賴性應(yīng)用的患者進行危險因素的分析，來指導(dǎo)心內(nèi)直視術(shù)后臨時心外膜起搏器的安置，不過目前仍缺乏統(tǒng)一的結(jié)論[8]。我院于2013年1月～2017年12月期間對723例患者施行了單純的心臟瓣膜替換術(shù)，術(shù)中僅對20例患者安置了心外膜臨時起搏器，現(xiàn)將本組病例臨時起搏器的術(shù)中安置及應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1 月～2017年12月間在我院行單純心臟瓣膜替換手術(shù)患者723例，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒檢查明確診斷，并經(jīng)術(shù)中探查證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；均為正中切口開胸行心臟瓣膜替換患者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性心內(nèi)膜炎患者；合并主動脈大血管疾病患者；合并冠心病患者患者。

本研究通過我院倫理審查，根據(jù)術(shù)中安置起搏器情況，分為安置（起搏器）組20例，未安置（起搏器）組703例；根據(jù)起搏器術(shù)后應(yīng)用情況，分為（起搏器）依賴（性應(yīng)用）病例和（起搏器）非依賴（性應(yīng)用）病例。

1.2 術(shù)中起搏器安放指征與安置方法

患者均在完成心內(nèi)直視操作、排盡左心氣體、開放主動脈并行循環(huán)期間進行臨時起搏器安置評估。所有入選病例臨時起搏器安置指征如下：Ⅱ°-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）；室上性心動過緩、且使用異丙腎上腺素后反應(yīng)較差、心率仍低于100次/min者；持續(xù)使用阿托品或異丙腎上腺素仍存在快慢綜合征者。在完成最終評估確定安置后，將負(fù)極導(dǎo)線金屬絲縫合固定于右室心外膜無血管區(qū)，正極直接固定于劍突臨近皮下軟組織。導(dǎo)線另一端經(jīng)皮膚穿出并固定，然后與臨時心臟起搏器連結(jié)。開啟起搏器，調(diào)節(jié)起搏器頻率、閾值、靈敏度。

1.3 術(shù)后早期處理

所有患者均帶氣管插管回監(jiān)護室，常規(guī)予以呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、華法林抗凝等處理。心室率通過藥物或自律情況維持在80～110次/min，安置心外膜起搏器患者心率在此范圍內(nèi)時，起搏器預(yù)置心率60～70次/min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量以頻數(shù)（%）來描述，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較，采用多元Logistic回歸法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征

連續(xù)實施的單純心臟瓣膜替換手術(shù)患者723例，男284例，女439例；年齡18～82歲（51.32±10.02歲），術(shù)中安置臨時起搏器患者20例（2.77%）。心外膜起搏導(dǎo)線術(shù)后保留至少3 d。起搏的平均持續(xù)時間為54.50±53.35 h，中位數(shù)為41.50 h（表1）。

表1 安置組與未安置組患者的基線臨床資料比較[n（%）]

續(xù)表 1

2.2 患者臨時心外膜起搏器安置情況

術(shù)中安置起搏器共20例，符合上述指征者19例。其中Ⅱ°AVB 6例；Ⅲ°AVB 2例；室上性心動過緩8例，其中結(jié)性心律5例；快慢綜合癥3例。其中1例患者是第3次心臟手術(shù)，開放主動脈后心臟復(fù)跳困難，反復(fù)電擊除顫多次同時加用異丙腎上腺素等藥物處理最終恢復(fù)為竇性心律，予以預(yù)防性安置心外膜起搏電極，該例并不完全符合上述指征。未安置起搏器患者開放主動脈后出現(xiàn)室上性心動過緩43例，其中結(jié)性心律18例，通過異丙腎上腺素初始劑量0.03 μg/（kg·min）調(diào)整，心率能迅速敏感地提高達到100次/min。安置組與非安置組，患者在年齡＞60歲、多瓣膜置換、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸

全組術(shù)后死亡20例，其中未安置組患者死亡19例（2.70%），安置組患者死亡1例（5.00%），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。安置組20例患者，無1例患者需要植入永久起搏器；所有患者未出現(xiàn)心外膜起搏器導(dǎo)線拔除困難、拔除血心包、繼發(fā)性出血等相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 圍術(shù)期起搏器應(yīng)用高危因素多因素分析

所有患者術(shù)后起搏器依賴性應(yīng)用19例，其中安置組17例，非安置組2例，安置組中有非依賴性應(yīng)用病例3例。將患者的臨床基本特征及術(shù)中情況與起搏器依賴性應(yīng)用分別作Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示患者PAP＞50 mmHg、主動脈阻斷時間＞60 min、I°AVB病史、NYHA Ⅲ-Ⅳ級、年齡＞60歲均為患者圍術(shù)期起搏器應(yīng)用高危因素（表3）。

表2 安置組與未安置組患者的死亡率與死亡原因比較[n（%）]

表3 起搏器依賴性應(yīng)用多因素分析

3 討論

無論是永久性還是臨時性起搏器的安放，其目的都是治療或預(yù)防因為心臟竇房結(jié)-傳導(dǎo)束病變或損傷后心跳頻率或節(jié)律的改變所致的血流動力學(xué)紊亂，從而避免危及患者生命的心律紊亂[9]。永久起搏器的安放指征十分明確，而臨時起搏器的安放指征目前則并未達成共識[10]。臨時起搏器之所以是臨時而非永久是基于患者的竇房結(jié)-傳導(dǎo)束的病變及損傷繼后存在改善的可能性。心內(nèi)直視術(shù)后，患者心臟的主要病理生理改變得以糾正或改善，亦無明確的傳導(dǎo)束進一步損傷的可能性[11]。所以參考永久起搏器的安放指征來指導(dǎo)臨時起搏器的安放，可以在一定程度上不擴大臨時起搏器的安置與應(yīng)用。理論上講，心內(nèi)直視手術(shù)并非一定會增加患者傳導(dǎo)束病變所致心律失常的風(fēng)險。舉例來說，如果術(shù)前面對一個心功能Ⅲ級、左室舒張末期內(nèi)徑大于70 mm、術(shù)前的心律表現(xiàn)達不到安放永久起搏器的指征的心臟瓣膜患者，我們選擇不安放起臨時搏器如果是合理的。那么在心內(nèi)直視操作結(jié)束后的術(shù)中，患者的心臟跳動節(jié)律表現(xiàn)仍未達到安放永久起搏器指征，并且此后患者心功能及心室增大還可能因心內(nèi)病變的外科糾正而進一步改善，此時我們選擇不安放臨時起搏器，仍然是有合理性的。

心臟術(shù)中臨時心外膜起搏器的預(yù)置安放需十分重視評估的時機[12]。心臟復(fù)跳后并行體外循環(huán)，待體溫、心臟自體血灌注、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并趨于正常水平進行評估，應(yīng)該能更好的反映心臟舒縮及傳導(dǎo)功能的真實狀況[13]。我們參考永久起搏器安放指征，在停體外循環(huán)前評估患者，將存在以下情況作為心外膜臨時起搏器安放指征：Ⅱ°-Ⅲ°AVB；心動過緩，使用異丙腎上腺素心率不能敏感地提升至100次/min以上；或出現(xiàn)快慢綜合征[14]。全組病例起搏器預(yù)置率為2.77%，全組病人的死亡率為2.77%。未預(yù)置組的死亡率與預(yù)置組比較并未顯著增高。這提示，在停體外循環(huán)前對起搏器置入進行評估可以相對精準(zhǔn)的反映心臟傳導(dǎo)束功能，由此指導(dǎo)與決定臨時起搏器的安放，在減少起搏器安放的同時，并不會因為未安放起搏器而給患者增加死亡的風(fēng)險[15]。本組所有患者術(shù)后起搏器的依賴性應(yīng)用率為2.63%，比文獻報道的57.5%的起搏器預(yù)置率中僅有3.82%的應(yīng)用率仍然約低[16]，這表明對術(shù)中臨時心外膜起搏器的預(yù)置給予一定的合理限制的確具備一定必要性。

全組723例患者中死亡病例共20例（2.77%），盡管未安置組患者的死亡率相較于既往文獻中亦并無統(tǒng)計學(xué)意義的顯著性增高[17-18]。但對20例安放起搏器患者具體分析發(fā)現(xiàn)，1例為大心臟第3次心臟手術(shù)患者，予以謹(jǐn)慎的預(yù)防性安置心外膜起搏電極，術(shù)后起搏器并未依賴性應(yīng)用。未安置組中2例術(shù)中未安置起搏器死亡患者，年齡均＞70歲，在救治過程中存在臨時起搏器依賴性應(yīng)用需求。這3例特殊患者的起搏器安置及應(yīng)用轉(zhuǎn)歸，提示心臟瓣膜替換術(shù)后傳導(dǎo)束功能障礙所致慢心率的發(fā)生其機理十分復(fù)雜[19]，術(shù)中決定是否安置臨時起搏器除了參考永久性起搏器安放指征，也要重視患者術(shù)后臨時起搏器依賴性應(yīng)用的個體高危因素[20]。

本組病例安置組與未安置組的臨床基線特征分析顯示，對以下特征：年齡大于60歲、多瓣膜置換、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min，兩組間存在顯著性差異。對起搏器依賴性應(yīng)用的患者作臨床特征的多因素分析表明，本組病例圍術(shù)期起搏器依賴性應(yīng)用與年齡＞60歲、NYHA Ⅲ-Ⅳ級、I°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min、PAP＞50 mmHg具有相關(guān)性。因此我們結(jié)合相關(guān)研究后，將以下臨床特征視為圍術(shù)期慢心率發(fā)生的高危因素并進行分級[21]：年齡＞60歲、術(shù)前存在Ⅰ°AVB病史為一級高危因素；NYHA Ⅲ-Ⅳ級、PAP＞50 mmHg、主動脈阻斷時間＞60 min為二級高危因素。對具有一級高危因素2項者，或者1項一級高危因素并同時有2項二級高危因素者均為臨時起搏器依賴性應(yīng)用的為高危患者，對此類患者，我們建議不論評估時的表現(xiàn)如何，均應(yīng)予以預(yù)置心外膜臨時起搏器。

綜上所述，將停體外循環(huán)前作為起搏器是否置入的評估時間點，以Ⅱ°-Ⅲ°AVB；室上性心動過緩，使用異丙腎上腺素后反應(yīng)較差，心率仍低于100次/min者；快慢綜合征且藥物治療無效作為起搏器置入指征，對減少和避免不必要的起搏器應(yīng)用具有較好地臨床指導(dǎo)意義。在此指征基礎(chǔ)之上，結(jié)合年齡＞60歲或I°AVB病史，再加上NYHA Ⅲ-Ⅳ級、或PAP＞50 mmHg、或主動脈阻斷時間＞60 min等高危因素，聯(lián)合指導(dǎo)臨時起搏器安置，則可能會更好地保證患者起搏器的應(yīng)用安全。