陳智慧，陳任政，姚正信，林錦秀，敖瑞苓

陽(yáng)江市人民醫(yī)院放射科，廣東 陽(yáng)江 529500

卵巢腫瘤按組織來(lái)源一般可分為上皮源性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤[1-2]，而性索間質(zhì)腫瘤又包括顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤和纖維瘤[3]。卵巢卵泡膜細(xì)胞屬于少見(jiàn)良性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占卵巢全部腫瘤的4%[4-5]。絕大多數(shù)發(fā)生在中老年婦女，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般較大或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，且常伴有胸腹水，容易誤診為惡性腫瘤[6]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)本病的報(bào)道仍較少，特別是CT和MRI方面的綜合報(bào)道更少，分析缺乏特異性，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不高。本研究通過(guò)回顧性分析32例經(jīng)病理證實(shí)的卵泡膜細(xì)胞瘤患者的臨床、影像及病理資料，總結(jié)影像方面的特征，旨在進(jìn)一步提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，以助手術(shù)方案的制定，具有較高的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2012年8月～2018年2月間的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤；（2）有完整盆腔CT或MRI檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺少影像學(xué)資料；（2）缺少病理資料。共收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，最大年齡90歲，最小年齡13歲（月經(jīng)未來(lái)潮），中位年齡49歲；其中18例（56.25%）發(fā)生于絕經(jīng)后。臨床癥狀有月經(jīng)紊亂、腹痛、腹部墜脹、絕經(jīng)后陰道流血、陰道脫隨、排尿困難、月經(jīng)量增多等，部分為體檢發(fā)現(xiàn)。有9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值達(dá)320 U/mL。

1.2 檢查方法

本組有19例行MRI檢查，14例行CT檢查，其中1例同時(shí)行MRI及CT檢查，MRI和CT檢查均行平掃、增強(qiáng)掃描。CT掃描的采用飛利浦Brilliance 64 CT，平掃及增強(qiáng)掃描，120 kV，406 mAs，層厚3 mm，螺距1，造影劑為碘海醇。MRI掃描的采用西門子NOVUS1.5 T超導(dǎo)磁共振，常規(guī)平掃、增強(qiáng)掃描，造影劑用釓特酸葡胺，行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，采用SE序列行T1WI（TR 109 ms，TE 4/1 ms）、T2WI（TR 800 ms，TE 69/1 ms）掃描，層距8 mm，層厚6 mm。

2 結(jié)果

2.1 部位、大小、形態(tài)

雙側(cè)同時(shí)發(fā)病1例；31例為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)卵巢18例，左側(cè)卵巢13例。大小不等，長(zhǎng)徑約0.3～28.4 cm。圓形或橢圓形25例（78.13%），不規(guī)則狀、分葉狀7例（21.87%）；4例可見(jiàn)外凸結(jié)節(jié)；29例邊界清楚，3例腫瘤局部邊緣稍模糊。

2.2 囊實(shí)性

按囊性成份所占比例分為3型，囊性所占比例＜1/3為Ⅰ型，1/3≤囊性所占比例＜2/3為Ⅱ型，囊性所占比例≥2/3為Ⅲ型。本組Ⅰ型22例（68.75%），Ⅱ型7例（21.88%），Ⅲ型3例（9.37%）。囊變區(qū)域可表現(xiàn)為完全囊狀、大片狀、片狀、裂隙狀，1例完全囊狀為多房性漿液性囊腺瘤伴卵泡膜細(xì)胞瘤，另1例呈多房囊狀僅近宮角處見(jiàn)少許實(shí)性成分。

2.3 伴隨病變

4例瘤內(nèi)出血：1例伴非典型增生，1例為多房性漿液性囊腺瘤伴卵泡膜細(xì)胞瘤，1例為成熟型囊性畸胎瘤伴卵泡膜細(xì)胞瘤，1例為顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤；其他29例為單純卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤：6例合并子宮肌瘤，1例合并對(duì)側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤，1例合并子宮內(nèi)膜息肉，5例伴子宮內(nèi)膜增厚，9例術(shù)中見(jiàn)蒂扭轉(zhuǎn)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

CT掃描實(shí)性部分或囊壁平掃以等低混雜密度為多，囊狀部分呈明顯低密度（圖1B）；MRI平掃實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)，部分病灶信號(hào)欠均勻，T2WI信號(hào)欠均勻，可呈高信號(hào)、稍低信號(hào)、高低混雜信號(hào)等（圖1A），T2WI脂肪抑制序列示11例瘤內(nèi)極低信號(hào)結(jié)節(jié)（圖1）；有3例可見(jiàn)“荷包蛋”征（圖1C、D）；可見(jiàn)囊狀部分呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性輕-中度強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化者較多，明顯低于子宮強(qiáng)化程度。9例病灶內(nèi)見(jiàn)較多明顯強(qiáng)化的纖細(xì)血管影（圖1E、F）。本組病例均未見(jiàn)鈣化灶。13例出現(xiàn)少量腹水，1例中量腹水，其中5例合并少量胸腔積液。1例盆腔內(nèi)可見(jiàn)一小淋巴結(jié)，其余未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

3 討論

卵泡膜細(xì)胞瘤是一種良性腫瘤，來(lái)源于卵巢性索間質(zhì)組織，占卵巢原發(fā)性腫瘤的4%～6%[7]，多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)前后的中老年婦女，少見(jiàn)于20歲以下女性[8]。本組40～59歲共18例（57.25%），20歲以下1例（3.13%），30歲以下3例（9.37%），與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。腫瘤具有內(nèi)分泌功能而出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，如內(nèi)膜增厚、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)量增多等[10]。本組有5例（15.63%）出現(xiàn)明顯的內(nèi)膜增厚；1例（3.13%）合并內(nèi)膜息肉；部分患者可出現(xiàn)胸腹水（即麥格綜合征）及Ca-125值升高，但明顯低于卵巢癌的指標(biāo)[10]，腹水可能由腫瘤刺激腹膜或腫瘤表面分泌產(chǎn)生，腹水經(jīng)淋巴或橫膈至胸腔而產(chǎn)生胸水[11-12]。9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值達(dá)320 U/mL，有學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤刺激腹膜間皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生[13]。因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀不明顯，腫瘤往往較大，本組最大徑約28.4 cm。

病理特征與影像結(jié)合分析：首先，MRI信號(hào)及CT密度混雜，主要由于腫瘤是由富含脂質(zhì)、與卵泡膜內(nèi)層細(xì)胞相似的瘤細(xì)胞構(gòu)成[14]，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為等/稍高信號(hào)，CT常呈等或低于肌肉密度；瘤細(xì)胞被多少不一的纖維母細(xì)胞包繞，故在T1WI表現(xiàn)為等低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，CT與肌肉密度相仿。瘤內(nèi)部分區(qū)域疏松水腫，部分有較明顯的玻璃樣變，又表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，CT上的低密度。本組14例CT掃描平掃實(shí)性部分以等低混雜密度為多；19例行MRI掃描實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)為主，T2WI信號(hào)欠均勻，可呈高信號(hào)、稍低信號(hào)、高低混雜信號(hào)等，皆因腫瘤各成份所占比例不同而異。個(gè)別較大病灶，中央組織較疏松，而周圍纖維組織較致密，在T2WI像呈周圍低信號(hào)，中央高信號(hào)，形似“荷包蛋”。該現(xiàn)象暫未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者稱之為“荷包蛋”征，本組有3例可見(jiàn)此明顯征像。其次，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀，大小不一，在T2WI脂肪抑制像可見(jiàn)極低信號(hào)結(jié)節(jié)，可能與瘤細(xì)胞富含脂質(zhì)及周圍結(jié)締組織含水分少等組織學(xué)有關(guān)；結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)散在裂隙狀、條片狀高信號(hào)影，是卵泡膜細(xì)胞瘤較為特征性的表現(xiàn)。本組有11例在T2WI脂肪抑制像見(jiàn)到極低信號(hào)結(jié)節(jié)。另外，腫瘤以實(shí)性為主[15]，本組囊實(shí)性Ⅰ型22例，占68.75%；囊性部分CT呈低密度，MRI掃描T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化不明顯，大多數(shù)為輕度強(qiáng)化，少部分也可呈漸進(jìn)性中度強(qiáng)化[16-17]，故認(rèn)為卵泡膜細(xì)胞瘤為乏血供腫瘤；部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)較多纖細(xì)小血管影[18]，本組有9例，但腫瘤還是強(qiáng)化不明顯。筆者認(rèn)為腫瘤增大時(shí)需要更多血管提供營(yíng)養(yǎng)，而由于腫瘤內(nèi)部有大量排列致密的纖維組織，致使血液攜帶的對(duì)比劑不能很快彌散[19]，也與漸進(jìn)性強(qiáng)化方式相符，這種特征在其他卵巢腫瘤未見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道有些腫瘤可惡變[20]、局部可見(jiàn)鈣化[21]，發(fā)生率分別為1%～5%和10%，但本組未見(jiàn)鈣化，僅1例伴非典型增生。

鑒別診斷：顆粒細(xì)胞瘤，也是卵巢性索間質(zhì)腫瘤，但屬于惡性腫瘤，一般囊變較多[22]，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，常有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤，與子宮分界不清，一般囊性變少見(jiàn)，可伴有多少不等的鈣化，一般不伴有腹水，無(wú)分泌流激素功能，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度比卵泡膜細(xì)胞瘤明顯，由子宮動(dòng)脈供血可資鑒別。卵巢癌，可為雙側(cè)性，腫瘤邊界模糊，常有大量腹水，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，Ca-125值明顯升高，多有淋巴結(jié)增大或腹腔、腸系膜轉(zhuǎn)移。胃腸間質(zhì)瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤較大時(shí)需與胃腸間質(zhì)瘤鑒別，胃腸間質(zhì)瘤與局部腸管分界不清，一般增強(qiáng)掃描強(qiáng)化比較明顯。

圖1 影像學(xué)表現(xiàn)

綜上所述，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤具有良性腫瘤的特征，圓形或橢圓形，邊界清晰，MRI信號(hào)及CT密度混雜，根據(jù)其輕度強(qiáng)化、多發(fā)纖細(xì)血管、極低信號(hào)結(jié)節(jié)、“荷包蛋”征等影像學(xué)表現(xiàn)，一般可術(shù)前作出正確診斷。