丁霞娟，劉 玉，余文洪，劉 瑤，郭燕麗

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院1超聲科，2腎科，重慶 400038

假性動脈瘤（PSA）指動脈管壁損傷后血液流向周圍軟組織形成包裹性血腫[1]，隨著冠脈造影、介入治療推廣以及血液透析穿刺等原因[2]，發(fā)病率逐年上升。臨床表現(xiàn)為捫及搏動性包塊，聽診有吹風(fēng)音。若不及時處理，可能造成血管壓迫、栓塞、瘤體破裂等風(fēng)險，早期診治對其預(yù)后至關(guān)重要。超聲診斷PSA快速有效[3]，但對瘤體較大、形態(tài)不規(guī)則、破口位置較深、破口直徑較小的PSA超聲很難清晰顯示，對于新鮮形成的血栓容易漏診。本文報道1例因透析穿刺所致復(fù)雜性肱動脈假性動脈瘤的超聲診斷及介入超聲治療經(jīng)過，臨床效果滿意，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報道如下。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“確診糖尿病6年余，發(fā)現(xiàn)肌酐增高、規(guī)律血液透析6月余，右前臂腫脹8 d”入院，既往有高血壓、糖尿病病史。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌酐：800+ μmol/L，診斷為“尿毒癥”。于8 d前透析時出現(xiàn)引血欠佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予直穿血液透析治療，透析后患者出現(xiàn)右前臂腫脹。為求進(jìn)一步治療入我院就診。?？撇轶w見右前臂明顯水腫，皮下大片狀瘀斑（圖1A）。我院超聲檢查可見：右側(cè)肘部包塊處皮下軟組織內(nèi)見范圍74 mm×22 mm的囊性回聲（圖1B），邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，腔內(nèi)呈云霧狀，周邊可見絮狀稍增強(qiáng)回聲，其深面可見間距約1.9 mm的破口與肱動脈相通（圖1C），彩色多普勒超聲表現(xiàn)（CDFI）：破口處可見雙向花色血流信號進(jìn)出瘤腔，腔內(nèi)可見漩渦狀紅藍(lán)兩股血流信號（圖1D）。右側(cè)肘部及上臂皮下軟組織增厚。超聲提示：右側(cè)肘部混合性回聲，超聲所見，考慮肱動脈假性動脈瘤伴部分血栓形成；右側(cè)肘部及上臂皮下軟組織水腫增厚。結(jié)合病史考慮血液透析直穿引起肱動脈破口后按壓不當(dāng)所致假性動脈瘤，予行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血管球囊封堵聯(lián)合外科手術(shù)肱動脈修補(bǔ)并假性動脈瘤清除術(shù)治療。

手術(shù)過程：常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入右側(cè)尺動脈，放入超滑導(dǎo)絲至肱動脈，沿導(dǎo)絲放入穿刺鞘及6 mm×40 mm的球囊于肱動脈破口處（圖2A），配合壓力泵打開球囊封堵肱動脈破口，CDFI：破口處花色血流信號被阻斷（圖2B）。開放肘部假性動脈瘤包塊處，清除血腫，見肱動脈上直徑約2 mm大小破口（圖2C），予連續(xù)縫合修補(bǔ)肱動脈破口，觀察創(chuàng)面無活動性出血，并逐層縫合。超聲探查肱動脈血流通暢，PSA呈閉合狀態(tài)（圖2D），返回病房。

圖1 術(shù)前大體及超聲表現(xiàn)

圖2 PTA術(shù)中及術(shù)后超聲表現(xiàn)

2 討論

PSA目前治療方式主要有3種：外科修補(bǔ)術(shù)、加壓治療法、凝血酶栓塞法。PSA最初采用外科修補(bǔ)術(shù)，但文獻(xiàn)報道約20%發(fā)生大出血、感染甚至死亡風(fēng)險[4]，單純外科手術(shù)在切開后尋找破口困難，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，若術(shù)中再使用覆膜支架、彈簧栓子則費用更高，故此方法目前在臨床應(yīng)用受限[5]。加壓治療法是Fellmeth[6]首先報道并使用，很快就取代了外科修補(bǔ)術(shù)，在超聲引導(dǎo)下確定瘤口位置及深度，加壓探頭或手指按壓瘤口，超聲示載瘤動脈內(nèi)可見正常血流通暢且瘤口彩色血流信號消失，持續(xù)10～15 min后緩慢減壓直至瘤口血流信號阻斷。其缺點是按壓疲勞，壓迫期間患者疼痛難忍，反復(fù)揉壓會增加血栓形成及瘤體破裂風(fēng)險，且壓迫時間過長會引起周圍軟組織和神經(jīng)壞死，成功率較低，約74%左右[7]。凝血酶栓塞法是將瘤頸加壓使血流信號消失后，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入瘤腔，注入凝血酶至腔內(nèi)完全形成血栓，CDFI未見瘤口有血流信號時停止治療。該方法簡便有效，適用于瘤體直徑≤6 cm，破口≤0.3 mm，成功率在90%以上[8]，但它存在一些并發(fā)癥，主要有已經(jīng)形成的小血栓和部分注射的凝血酶可能通過瘤口進(jìn)入遠(yuǎn)端動脈引起缺血和栓塞，甚至出現(xiàn)血栓異位危及生命。也有文獻(xiàn)報道凝血酶注入后會出現(xiàn)過敏反應(yīng)和感染[9-10]，可能與凝血酶注入位置不當(dāng)、量過大、注入速度過快等有關(guān)[11]，且對于較大的瘤體效果有限[12]，所以本例探索了一種新的治療復(fù)雜性PSA的方法。

本例PSA患者有高血壓、糖尿病病史，血管硬化嚴(yán)重，彈性差、脆性大，長期血液透析穿刺導(dǎo)致其血管完整性差，瘢痕嚴(yán)重。本次發(fā)病系因在血液透析鈍針直穿肘部靜脈時因靜脈走形迂曲穿刺困難誤傷深部肱動脈，拔針后按壓困難出現(xiàn)難以愈合的破口，形成肱動脈PSA。嘗試單純按壓未能封堵破口，且瘤體內(nèi)逐漸形成血栓，超聲示破口間距1.9 mm，考慮到破口較小，外科手術(shù)切開后尋找瘤頸困難，會加重破口撕裂和出血風(fēng)險；且瘤體較大，不適合凝血酶注入法，故采用介入超聲經(jīng)皮血管球囊封堵聯(lián)合外科手術(shù)進(jìn)行閉合。在超聲下確定破口位置，超聲引導(dǎo)穿刺將球囊送至破口處并打開封堵，破口血流被阻斷后，開放清除血腫并修補(bǔ)破口，閉合PSA。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與外科手術(shù)聯(lián)合閉合較大的復(fù)雜性肱動脈PSA是本例患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和創(chuàng)新之處。傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)只處理內(nèi)瘺狹窄，而本病例借鑒該技術(shù)利用球囊進(jìn)行封堵PSA破口，使得切開后尋找破口容易，縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)中出血和其他并發(fā)癥的風(fēng)險；同時在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可以實時觀察到瘤頸血流、血栓的移動及瘤頸閉合的情況，并及時處理，方便、安全且無輻射；無需使用造影劑，降低了造影劑并發(fā)癥風(fēng)險，對于后期的隨訪和復(fù)查也很方便。

總之，對于復(fù)雜性假性動脈瘤，當(dāng)出現(xiàn)瘤體較大、瘤頸位置較深、周圍軟組織水腫明顯、長期透析導(dǎo)致的血管質(zhì)量差等情況，早期的超聲診斷可以控制PSA的進(jìn)一步發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PTA聯(lián)合外科手術(shù)為治療提供一種新思路，對臨床有一定的積極影響。