承 燕，李庫林，鄭 杰，劉曉宇，張?，?，黨時鵬，李宗斌，趙曉溪，郁志明，王如興

0 引 言

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常之一，具有較高致殘率［1］。經導管消融術在美國和歐洲指南的推薦下，手術量逐年上升，但其AF復發(fā)率仍然相對偏高［2］。進一步篩選手術患者成為提高經導管AF消融術成功率的重要前提。全基因組關聯研究發(fā)現，rs2200733多態(tài)性與AF有關［3-5］；但其與經導管AF消融術后復發(fā)的關系尚不明確。本研究旨在探索rs2200733多態(tài)性對AF射頻消融術后復發(fā)的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2015年7月至2016年9月于我院行磁導航下AF射頻消融術，且經知情同意參加本項目的患者。排除標準為非首次射頻消融術及術后行埋藏式起搏器植入術的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：KS2015032），所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 AF射頻消融術心臟三維標測系統（Carto 3，Biosense-Webser，Diamond Bar，CA）指導下磁導航大頭消融導管消融。1%利多卡因局部麻醉，穿刺左右側股靜脈置入冠狀竇電極和右心室電極。穿刺右股靜脈置入Swartz鞘，穿刺房間隔一次進入左心房，行肺靜脈造影。通過鞘管放入磁導航大頭消融導管（NaviStar RMT ThermoCool，Biosense Webster，USA），固定在推送器上，結合心房肺靜脈造影進行左心房建模。行左右肺靜脈前庭電隔離術，功率前壁35～40 W，后壁30～35 W，溫度43℃，每點消融30～60 s或A波振幅下降80%，鹽水灌注流量17 mL/min（消融）和2 mL/min（不消融）。LASSO電極確認肺靜脈電隔離。持續(xù)性和長程持續(xù)性AF加行左心房頂部線性消融和二尖瓣峽部線性消融。若AF持續(xù)發(fā)作，行體外電復律。所有AF射頻消融術均由同一術者完成。

1.3 藥物治療術前抗凝（華法林或達比加群酯）、抗心律失常（包括β受體阻滯劑、胺碘酮或普羅帕酮）、保護食管胃黏膜（質子泵抑制劑）。術后常規(guī)抗凝（華法林或達比加群酯）2個月，2個月后CHA2DS2-Vasc評分＜2則停藥。術后上述抗心律失常藥物至少服用3個月，如術后3個月內無AF復發(fā)，則停用。質子泵抑制劑術后服用1周。

1.4 基因分型抽取外周靜脈血2 mL置于EDTA管中，提取基因組DNA，PCR擴增后行基因測序。根據說明書采用DNA提取試劑盒（上海生工生物工程股份有限公司）提取基因組DNA。PCR擴增（美國ABI Verity PCR儀）在50 μL反應體系中進行，包括 1 μL 模板，1 μL 上游引物，1 μL 下游引物，1 μLdNTP（10 mmol/L），5 μLTaq 緩沖液，5 μL MgCl2（25 mmol/L），0.5 μL Taq 酶（5 U/μL），35.5 μL去離子水。引物設計由上海生工生物工程股份有限公司完成，rs2200733上游引物為5'-CACAGTCTAATGAGATGTAGCAATG-3'，rs2200733 下游引物為 5'-CACAGGCTTCCCTCTACCAG-3'。擴增參數：95℃預變性3 min，94℃變性30 s，60℃退火35 s，72℃延伸45 s，35個循環(huán)，反應結束后72℃延伸8 min，4℃保存。由上海生工生物工程股份有限公司對PCR產物測序。

1.5 隨訪無論是否AF復發(fā)，分別于術后3、6、12個月常規(guī)復查12導聯心電圖和動態(tài)心電圖。如患者有心悸等提示AF復發(fā)的癥狀，加做心電圖或動態(tài)心電圖。手術12個月后行每6個月一次的電話隨訪和部分患者的門診隨訪。AF術后3個月定義為空白期。AF復發(fā)定義為空白期后發(fā)生的超過30s的房性心動過速、心房撲動和AF［6］。

1.6 統計學分析應用GPower3.1統計軟件估算樣本量。順序納入研究對象一年時剔除處于空白期的對象，使用GPower3.1統計軟件中的卡方檢驗估算樣本量（α=0.05，1-β=0.8）。根據估算的樣本量繼續(xù)納入研究對象。應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。正態(tài)分布的計量數據用均數±標準差表示，兩組間比較使用Student’s-t檢驗；非正態(tài)分布的計量數據用中位數（四分位間距）表示，兩組間比較使用Mann-Whitney檢驗；計數數據用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。Hardy-Weinberg平衡性分析采用卡方檢驗。rs2200733基因型和AF復發(fā)間的關系采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank檢驗。顯性、隱性和加性模型都逐一分析。AF復發(fā)的獨立預測因子使用COX生存分析。單因素生存分析篩選有統計學意義的變量進入多因素COX生存分析。此外，計算rs2200733 TT預測AF復發(fā)的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性。以P≤0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的基線資料研究最終納入53例患者。入選患者均為漢族，無心力衰竭、糖尿病、呼吸系統疾病及心臟瓣膜病。術后平均隨訪（21.6±9.5）個月；AF復發(fā)25例（復發(fā)組），平均復發(fā)時間為術后（6.6±5.3）個月。隨訪期間所有患者均未出現抗凝出血事件。復發(fā)組患者平均年齡及陣發(fā)性AF比例均低于未復發(fā)組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組間在性別、BMI、AF持續(xù)時間、72 h內AF復發(fā)、左心房內徑、左心室舒張末內徑、室間隔厚度、左心室射血分數、ACEI/ARB藥物使用、甲狀腺功能異常、腦卒中、高血壓病和冠心病方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；三類抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮）在2組間的使用率差異均無統計學意義（P＞0.05）。復發(fā)組出現腹股溝血腫1例，未復發(fā)組出現腹股溝血腫、血胸各1例，2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 rs2200733基因分型和臨床結果AF復發(fā)組rs2200733 CC/CT/TT分別為1、9、15例，AF未復發(fā)組rs2200733 CC/CT/TT分別為5、18、5例。風險等位基因T在AF復發(fā)組的頻率為78%，在AF未復發(fā)組為50%。2組rs2200733基因頻率均符合Hardy-Weinberg平衡。rs2200733基因型檢測結果見圖1。rs2200733基因型在加性模型和隱性模型中與AF復發(fā)顯著相關（分別為P=0.005和0.002），在顯性模型中無顯著相關性（P=0.196）。Kaplan-Meier生存分析顯示，rs2200733 TT患者復發(fā)率高于rs2200733 CC/TC患者，且復發(fā)時間更早（隱性模型P＜0.001，加性模型P=0.002），見圖2。

圖1 rs2200733基因型鑒定Figure 1 Results of the genotyping of rs2200733

表1 AF未復發(fā)組和復發(fā)組患者的基線資料Table 1 Baseline data on the patients with or without atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation

術后12個月時，rs2200733 CC/CT/TT在AF復發(fā)組分別為0、8、14例，在AF未復發(fā)組分別為6、19、6例。術后24個月時，rs2200733 CC/CT/TT在AF復發(fā)組分別為1、9、15例，在AF未復發(fā)組分別為5、18、5例。rs2200733 TT預測術后12個月內AF復發(fā)的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性分別為64%、81%、70%、76%和74%；預測術后24個月內AF復發(fā)的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性分別為60%、82%、75%、70%和72%。

2.3 射頻消融術后AF復發(fā)潛在危險因子的單因素及多因素分析單因素Cox生存分析提示rs2200733（隱性模型，OR=2.929，95%CI：1.310～6.547，P=0.009）和 年 齡（OR=0.957，95%CI：0.926～0.988，P=0.008）與 AF復發(fā)有關；而性別、BMI、AF類型、左心房內徑及高血壓病在AF復發(fā)組和未復發(fā)組間比較，差異無統計學意義。多因素Cox生存分析（包括年齡和rs2200733）亦提示rs2200733是AF復發(fā)的獨立預測因子（OR=3.184，95%CI：1.378～7.357，P=0.007）。見表2。

圖2 rs2200733多態(tài)性（隱性和加性模型）與射頻消融術后心房顫動復發(fā)的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for the association between rs2200733 polymorphism and atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation in the additive and recessive models

表2 射頻消融術后預測復發(fā)因子的單因素及多因素分析結果Table 2 Results of uni-and multivariate analyses on the risk factors for atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation

3 討 論

AF具有遺傳性。2016年ESC的AF治療指南特地將“AF的遺傳素質”單獨列出，提出基因分型在未來可以改進AF的診療［7］。AF相關基因中最受關注的是rs2200733。全基因組關聯研究顯示rs2200733多態(tài)性與AF相關［3-5］。但是rs2200733多態(tài)性與經導管消融術后AF復發(fā)的關系目前尚不明確，相關數據有限且結論不一致［8-12］。美國心臟病學會雜志于2010年首次發(fā)表相關研究，結果顯示4q25（rs2200733和rs10033464）的多態(tài)性和AF復發(fā)相關，早期復發(fā)OR為1.994，晚期復發(fā)OR為4.182［8］。此后，又有三項相關研究均顯示rs2200733多態(tài)性和AF復發(fā)相關，其中一項波蘭的研究提示其與短期復發(fā)相關，但與長期復發(fā)無關［9-11］。另外，一項韓國的研究卻未顯示rs2200733多態(tài)性和AF復發(fā)相關［12］。結論的相左可能與研究人群的差異有關。

與既往研究相比，本研究的隨訪時間較長，納入對象均為華東地區(qū)漢族人群。本研究不僅顯示rs2200733多態(tài)性與射頻消融術后AF復發(fā)有關，還分析了rs2200733基因型預測術后12個月和24個月AF復發(fā)的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性，其較高的特異性提示rs2200733基因型可考慮作為漢族人群AF射頻消融術適應癥的一個篩選工具。另外，本研究中AF射頻消融術采用磁導航指導，這與既往研究存在差異。磁導航指導射頻消融在導管移動、可重復性、安全性和有效性上較手動消融具有優(yōu)勢［13-14］。

rs2200733多態(tài)性與AF復發(fā)的相關性機制目前尚不明確。rs2200733屬于內含子，臨近PITX2基因。研究表明，下調PITX2 mRNA的表達能使小鼠在程序刺激中更容易發(fā)AF［15］。PITX2在編碼細胞連接蛋白、離子通道、關鍵的轉錄調節(jié)因子和肺靜脈肌袖的發(fā)育中發(fā)揮重要作用［16-17］。有研究提示，rs2200733可能通過影響右心房和右上肺靜脈大小而與AF復發(fā)相關［11］。盡管rs2200733和PITX2隱約存在聯系，但另有研究表明人左心耳的PITX2c表達與rs2200733基因型卻沒有關系［18］。rs2200733多態(tài)性與AF復發(fā)的相關性機制還有待于進一步研究。

總之，rs2200733多態(tài)性是射頻消融術后AF復發(fā)的一個獨立預測因子。其高特異性提示rs2200733基因型可考慮作為漢族人群AF射頻消融術適應癥的一個篩選工具。后期仍需要進一步大樣本的臨床研究奠定rs2200733多態(tài)性預測經導管消融術后AF復發(fā)的價值。AF復發(fā)的相關性機制還有待于進一步研究。