陳 穎 沈 亮 費 健

應(yīng)激反應(yīng)是機體受到各種內(nèi)外環(huán)境刺激時出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，其是機體適應(yīng)、保護機制的重要組成部分，輕度應(yīng)激反應(yīng)可增強機體的適應(yīng)能力，提高機體的準(zhǔn)備狀態(tài)，但應(yīng)激反應(yīng)若過于持久、強烈，會超過機體的負(fù)荷限度，使機體內(nèi)部環(huán)境平衡失調(diào)，損害機體，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。甲狀腺癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，患者應(yīng)激反應(yīng)強烈，因此選擇一種即可防止術(shù)后疼痛，又可抑制圍術(shù)期過度應(yīng)激反應(yīng)，減少機體不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛模式非常重要[2]。超前鎮(zhèn)痛是對機體在傷害性刺激前采取措施以防止中樞神經(jīng)及外周敏感化，其不是特指在術(shù)前給予鎮(zhèn)痛，而是在術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后采取有效措施減少刺激導(dǎo)致的外周、中樞敏化，減輕機體疼痛[3]。注射用帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，已有研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，而其鎮(zhèn)痛效果為6～12 h[5]。因此本文分析了帕瑞昔布鈉不同時間點超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)患者應(yīng)激激素水平的影響，為臨床甲狀腺癌根治術(shù)選擇合理的鎮(zhèn)痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年3月至2018年8月收治的137例甲狀腺癌根治術(shù)患者，所有患者均符合2012年美國

國家癌癥綜合治療聯(lián)盟中關(guān)于甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病理分期為Ⅲ期或Ⅳ期；排除有合并其他惡性腫瘤者，有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，有麻醉藥物過敏史者及慢性疾病史者等。137例中男性71例，女性66例；年齡為46～71歲，平均年齡為(62.9±7.8)歲；病理分期為Ⅲ期74例，Ⅳ期63例；病理類型：乳頭狀癌61例，濾泡狀癌76例。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將所有患者分為A組(70例)及B組(67例)，2組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

A、B 2組患者均行甲狀腺癌根治術(shù)，均在麻醉誘導(dǎo)前30 min注射40 mg帕瑞昔布鈉，并在入室后連接多功能監(jiān)護儀，對患者的HR、EGC、BP及SpO2進(jìn)行監(jiān)測，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：2組均靜脈注射0.01 mg/kg阿托品，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.12～0.14 mg/kg維庫溴銨，0.03 μg/kg的舒芬太尼，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，誘導(dǎo)成功后，行氣管插管；麻醉維持：以1～3 mg/kg·h速度靜脈泵注丙泊酚，以3～5 μg/kg·h的速度靜脈泵注瑞芬太尼，術(shù)中根據(jù)患者的血壓、心率調(diào)節(jié)泵注速度，之后吸入1%的七氟烷維持麻醉。在術(shù)前1 h，追加0.02 mg/kg維庫溴銨及0.2～0.5 μg舒芬太尼。術(shù)前30 min，停止吸入七氟烷，術(shù)前5 min，停止麻醉藥物用藥；2組均在術(shù)前30 min，靜脈注射5 mg地塞米松，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，按壓量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min，背景劑量為2 ml/h。B組在術(shù)后12 h再靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比2組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)及術(shù)后48 h(T3)點的MAP及HR；②在T0、T1、T2、T3點抽取A、B 2組患者的靜脈血樣，采用放射免疫法檢測患者的血漿皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素濃度(NE)，用血糖儀檢測2組的血糖水平(Glu)，對比2組的Cor、NE及Glu；③對比2組T1、T2及T3點的視覺模擬評分(VAS評分)，總分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；④對比2組患者術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料用卡方檢驗；計量資料用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點的SBP、DBP及HR對比

2組T0點的MAP及HR對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組T1、T2、T3點的MAP及HR明顯高于B組及A組T0點，B組T1、T2點的MAP及HR均明顯高于T0點，P<0.05，見表2。

時間點MAP/mmHgA組B組tPHR/(次·min-1)A組B組tPT098.2±12.199.7±11.80.7340.46479.1±10.979.7±11.20.3050.761T1119.9±15.1?113.9±14.2?2.3940.01886.4±13.2?82.1±11.2?2.0520.042T2114.9±14.8?108.3±13.2?2.750.00784.6±14.1?80.1±10.8?2.0810.039T3113.8±15.2?102.3±11.94.916083.1±13.8?80.2±14.22.1410.035

注：*為與T0點對比，P<0.05。

2.2 2組不同時間點的Cor、NE及Glu水平對比

2組T0點的Cor、NE及Glu水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組T1、T2、T3點的Cor、NE及Glu明顯高于B組及A組T0點，B組T1、T2點的Cor、NE及Glu均明顯高于T0點，P<0.05，見表3。

時間點Cor/(μg·ml-1)A組B組tPNE/(mg·l-1)A組B組tPGlu/(mmol·l-1)A組B組tPT017.5±3.917.9±4.10.5850.560226.7±31.7227.1±32.70.7300.94298.4±16.598.3±14.30.0380.970T126.9±5.1?23.9±6.2?3.0990.002300.9±34.8?271.9±41.0?4.4700120.9±31.8?114.6±30.8?2.1840.046T225.4±4.8?20.8±6.2?4.8680276.5±35.2?241.8±39.8?5.4110110.8±28.9?104.8±29.5?2.2400.031T323.4±4.8?18.7±5.15.5570251.8±31.8?228.5±28.94.4820105.8±29.8?98.2±28.32.8100.023

注：*為與T0點對比，P<0.05。

2.3 2組不同時間點的VAS評分對比

B組T1、T2、T3點的VAS評分均明顯低于A組，P<0.05，見表4。

表4 2組T1、T2及T3點VAS評分對比分)

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.4%(23/70)，與B組40.3%(27/67)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比/例

3 討論

手術(shù)部位、類型、手術(shù)時間、創(chuàng)傷大小均會對腎上腺皮質(zhì)激素水平造成直接影響，輕度、短暫的應(yīng)激反應(yīng)對機體有良性作用，而強烈、持久的應(yīng)激反應(yīng)會使機體處于長期高負(fù)荷運轉(zhuǎn)中，使機體處于過度消耗的狀態(tài)，導(dǎo)致器官功能失調(diào)，影響機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道及泌尿系統(tǒng)、免疫系[7]。以往傳統(tǒng)的術(shù)后模式為硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛容易增加感染幾率，使患者發(fā)生低血壓、出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯，這種鎮(zhèn)痛模式對盆腔、下腹部手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)效果較好，但對胸部手術(shù)、上腹部的應(yīng)激反應(yīng)效果較差；而阿片類藥物鎮(zhèn)痛易誘發(fā)嘔吐、惡心、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也會使機體產(chǎn)生依賴性。這兩種模式在甲狀腺癌根治術(shù)的臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中均有一定的限制[8]。而完全消除圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在臨床上是不能實現(xiàn)的，因此選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?、合理用藥可在一定程度上減輕機體不利的應(yīng)激反應(yīng)，使患者機體達(dá)到最佳的耐受狀態(tài)非常重要[9]。帕瑞昔布是COX-2抑制劑，可用于甲狀腺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布鈉不同時間點超前鎮(zhèn)痛少有研究，因此本文分析了帕瑞昔布鈉不同時間點超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

本文結(jié)果表明，2組T0點的MAP及HR對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組T1～T3點的MAP及HR明顯高于B組及A組T0點，B組T1、T2點的MAP及HR均明顯高于T0點；B組T1～T3點的VAS評分均明顯低于A組，表明帕瑞昔布鈉術(shù)前術(shù)后聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)患者的血流動力學(xué)影響較超前鎮(zhèn)痛小，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于超前鎮(zhèn)痛。這主要是由于帕瑞昔布鈉在患者機體中吸收較快，7～13 min后會出現(xiàn)止痛作用，23～39 min會出現(xiàn)臨床意義的止痛作用，2 h內(nèi)達(dá)到最大效果，雖鎮(zhèn)痛較為持久，多為6～12 h，但12 h后患者的疼痛仍較為嚴(yán)重[10]，B組在術(shù)后12 h再給患者注射40 mg帕瑞昔布鈉，會持續(xù)降低患者的疼痛水平，從而維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

當(dāng)疼痛刺激機體時，會使下丘腦-腺垂體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強，內(nèi)側(cè)下丘腦的神經(jīng)元會將神經(jīng)信號轉(zhuǎn)化為激素信號，分泌大量的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素，使得血液中的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素濃度迅速升高，同時其會增強糖原異生作用，促使機體血糖水平顯著升高，因此Cor、Glu、NE三者與機體的應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)[11]。表4結(jié)果表明，2組T0點的Cor、NE及Glu對比無統(tǒng)計學(xué)意義，A組T1～T3點的Cor、NE及Glu明顯高于B組及A組T0點，B組T1、T2點的Cor、NE及Glu均明顯高于T0點，表明術(shù)后聯(lián)合術(shù)前超前鎮(zhèn)痛較術(shù)前超前鎮(zhèn)痛可更顯著改善甲狀腺癌根治術(shù)患者Cor、NE及Glu水平，主要是由于帕瑞昔布鈉術(shù)前聯(lián)合術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，而患者疼痛與Cor、Glu、NE水平密切相關(guān)，因此術(shù)前聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛更有助于降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。表5結(jié)果表明，2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異，表明帕瑞昔布鈉術(shù)前及術(shù)后超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)患者較為安全。

綜上所述，帕瑞昔布鈉不同時間點超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺癌根治術(shù)患者安全有效，可降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。