樊健君 汪永平 尹 艷 溫勇堅(jiān)

非哺乳期乳頭溢液是門(mén)診女性乳腺疾病患者當(dāng)中除疼痛和腫塊之外最常見(jiàn)的就診原因，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引起乳頭溢液最常見(jiàn)的腫瘤性疾病[1-2]，約占2.3%～17.5%[3]，潛在惡變可能。乳腺導(dǎo)管造影是乳頭溢液疾病的首選檢查診斷方法[4]，但應(yīng)用中存在操作難度大、失敗率高、造影圖像質(zhì)量不佳等問(wèn)題而影響最終正確診斷。本院2015年1月至2017年6月用改進(jìn)乳腺導(dǎo)管造影術(shù)后提高了檢查成功率、造影圖像質(zhì)量以及診斷正確率，并取得了較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①乳頭溢液的非哺乳期女性；②觸診為陰性；③造影均診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；④有病理結(jié)果。

本組共計(jì)42例，年齡22～72歲(平均年齡47.3歲)；其中單側(cè)單孔乳頭溢液患者37例，單側(cè)多孔乳頭溢液患者5例；血性溢液30例，黃褐色溢液者5例，漿液性者4例，粉紅色溢液者3例。

1.2 設(shè)備與材料

采用GE Senographe Essential 全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺機(jī)，選取DOSE模式，低劑量攝片(平均劑量約1.2 mGy)；對(duì)比劑為碘海醇注射液(50 ml：17.5 g)，麻醉劑用0.25%～0.5%的鹽酸利多卡因注射液(5 ml/0.1 g)。

1.3 檢查方法

改良優(yōu)化導(dǎo)管造影術(shù)：術(shù)前與患者進(jìn)行充分的溝通交流，以便得到其全力配合[5]，術(shù)前咨詢患者過(guò)敏史，患者坐位，常規(guī)消毒后，用棉球浸潤(rùn)鹽酸利多卡因注射液后覆蓋乳頭1 min左右，進(jìn)行表面麻醉，自胸大肌向乳頭方向，沿導(dǎo)管走行順序推壓，選取溢液量最大的導(dǎo)管為造影導(dǎo)管，每次造影選擇一側(cè)乳房一支導(dǎo)管造影，避免多支乳管樹(shù)相互重疊遮擋[6]，采用5號(hào)細(xì)針(自制鈍針)緩慢細(xì)致捻入有落空感后緩慢進(jìn)針，深度控制在1.0～1.5 cm，不強(qiáng)行進(jìn)針，成功后立即用5 ml注射器回抽乳管內(nèi)液體(用于涂片檢查)，盡量抽空，降低干擾，而后換5 ml玻璃注射器注射對(duì)比劑，注射前需回抽導(dǎo)管內(nèi)殘余氣體，避免氣泡干擾影像，注射量參考溢液抽出量，緩慢、輕柔的注射，注射壓力控制在當(dāng)拇指稍許松開(kāi)注射器推送柄時(shí)內(nèi)芯會(huì)回彈0.1～0.2 ml量時(shí)停止，注射量為0.3～2.0 ml，部分病例可見(jiàn)造影劑自穿刺導(dǎo)管口溢出，推注時(shí)間控制在10 s以內(nèi)為佳，注射結(jié)束立即順序攝取ML位、MLO(45°)位、CC位，從注射結(jié)束到拍攝第一張片的時(shí)間控制在30 s以內(nèi)，三張片完成時(shí)間控制在2 min之內(nèi)，攝片時(shí)壓迫乳腺的壓力控制在5～8牛頓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢查方法與病理檢測(cè)符合率

導(dǎo)管造影診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤42 例，與病理診斷相符合38例(90.5%)，4例不符合，其中2例造影診斷為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病理診斷為炎癥，2例造影診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病理診斷為單發(fā)。各種檢查方法與病理結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各種檢查方法與病理結(jié)果比較

注：鉬靶攝片僅1例陽(yáng)性征象是線樣分布微鈣化。

2.2 改進(jìn)導(dǎo)管造影病理符合者表現(xiàn)

采用改進(jìn)后導(dǎo)管造影，29例位于Ⅰ～Ⅱ級(jí)導(dǎo)管，其中4例位于乳管壺腹部，病變相對(duì)較大，顯示為梭形、菜花樣、不規(guī)則充盈缺損，邊緣光整，直徑在3～5 mm之間，全部為單發(fā)； 9例位于Ⅱ級(jí)遠(yuǎn)端及以下導(dǎo)管內(nèi)，病變相對(duì)較小，多發(fā)者均在此列，除顯示為不規(guī)則充盈缺損外，其中1例為多發(fā)環(huán)形導(dǎo)管狹窄，10例合并導(dǎo)管擴(kuò)張，造影表現(xiàn)為柱狀、蚯蚓狀，囊袋狀擴(kuò)張；2例伴鈣化病理診斷伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，5例伴有程度不一的非典型性增生。

3 討論

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引起乳頭溢液的最常見(jiàn)原因，2012年版WHO診斷分類(lèi)中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤歸于乳腺的乳頭狀疾病中，屬于異質(zhì)性的腫瘤病變[7]，惡變率達(dá)14.8%～38%[8]，且惡變者常為多發(fā)，起源于乳腺導(dǎo)管末梢(終末導(dǎo)管小葉單位)，故精準(zhǔn)檢查、準(zhǔn)確診斷是術(shù)前需要解決的問(wèn)題。目前對(duì)乳頭溢液常用的檢查手段有乳腺鉬靶平片、超聲、MRI、乳管鏡、乳腺導(dǎo)管造影，溢液涂片檢查等，但精準(zhǔn)診斷仍然存在較大困難，原因主要在于：乳腺鉬靶平片重疊干擾大，導(dǎo)管內(nèi)病變微小，如無(wú)鈣化表現(xiàn)，很難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；超聲檢查受限于操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，其可能發(fā)現(xiàn)的唯一征象是導(dǎo)管擴(kuò)張，但對(duì)于小于0.5 mm的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，或者沿導(dǎo)管壁匍匐的生長(zhǎng)、環(huán)形生長(zhǎng)的病變檢查存在一定的局限性，對(duì)伴有微小鈣化的病變檢出率更低[9]；乳腺M(fèi)RI檢查對(duì)軟組織的分辨率有明顯的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合功能成像對(duì)辨別良惡性有幫助，但顯示鈣化存在不足，對(duì)于無(wú)導(dǎo)管擴(kuò)張的<3 mm病灶可能無(wú)陽(yáng)性顯示或過(guò)診斷[10-11]；乳頭溢液涂片檢查，存在脫落細(xì)胞多少差別，檢出率不高；乳管鏡能夠直觀觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)的情況，但只能進(jìn)入相對(duì)較大的Ⅰ、Ⅱ級(jí)導(dǎo)管，遠(yuǎn)端導(dǎo)管分支無(wú)法進(jìn)入[12]；乳腺導(dǎo)管造影能清晰顯示導(dǎo)管的形態(tài)、擴(kuò)張程度、病變位置、分布特點(diǎn)等，從而顯示導(dǎo)管內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變范圍，被認(rèn)為是乳頭溢液患者的首選檢查技術(shù)及診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2,5-6,10,13-14]。

既往本院不時(shí)出現(xiàn)操作困難，造影失敗，導(dǎo)管顯示范圍有限等問(wèn)題，分析其原因，主要有以下幾點(diǎn)：①操作不當(dāng)造影劑進(jìn)入非導(dǎo)管腔內(nèi)影響診斷，導(dǎo)管刺破造影劑進(jìn)入間質(zhì)，壓力過(guò)高導(dǎo)致導(dǎo)管壁破裂使造影劑進(jìn)入間質(zhì)，誤插入淋巴管致其顯影。②造影劑用量欠佳造成診斷困難：注入量較多導(dǎo)致終末導(dǎo)管小葉顯示較多遮擋導(dǎo)管，造影劑注入較少未進(jìn)入病變導(dǎo)管內(nèi)，沒(méi)有顯示或部分顯示病變。③插管失敗致造影不成功：病人導(dǎo)管管徑較窄，小于或等于穿刺針直徑，穿刺針無(wú)法進(jìn)入；導(dǎo)管壺腹部及乳頭段導(dǎo)管分叉、直角，穿刺難度增加不易成功；病人緊張，多次穿刺后乳頭平滑肌痙攣，乳頭段導(dǎo)管管腔縮窄無(wú)法穿刺；病變導(dǎo)管溢液較少，尤其穿刺時(shí)無(wú)溢液，找不到病變導(dǎo)管開(kāi)口。

本組在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)[2,5-10，13-14]上從以下幾個(gè)方面改進(jìn)優(yōu)化乳腺導(dǎo)管造影技術(shù)，采用表面麻醉乳頭的方式減輕刺激反應(yīng)，改善患者耐受性和舒適度，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。由于乳頭神經(jīng)末梢分布相對(duì)比較粗大[15]，十分敏感，在乳腺導(dǎo)管造影時(shí)穿刺針頭的刺激及患者情緒的緊張，常引起乳頭的平滑肌痙攣，導(dǎo)致乳頭段乳腺導(dǎo)管管徑縮小，部分會(huì)小于穿刺針直徑造成穿刺失敗。通過(guò)乳頭的表面麻醉，減輕穿刺針?lè)磻?yīng)，緩解導(dǎo)管痙攣收縮，提高穿刺的成功率。造影前通過(guò)沿導(dǎo)管走行的推壓，一方面便于判斷病變導(dǎo)管所處象限，另一方面可對(duì)穿刺進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行初判，提高造影成功率，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道；注入對(duì)比劑前進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溢液抽吸：抽吸減少了導(dǎo)管內(nèi)非對(duì)比劑干擾，回抽可獲得比單純擠壓更多的溢液有利于涂片查脫落細(xì)胞。對(duì)比劑注入壓力控制，既往文獻(xiàn)中未見(jiàn)具體描述，以往我們采用一次性塑料注射器，內(nèi)芯有硅膠活塞阻礙內(nèi)芯回彈，無(wú)法準(zhǔn)確控制注射壓力，通過(guò)改用玻璃注射器可以合理控制造影劑注入壓力，減少了因注入壓力過(guò)大造成導(dǎo)管破損的機(jī)會(huì)，使乳腺Ⅰ～Ⅴ級(jí)導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管能得到良好顯影，并且減少腺泡顯影機(jī)會(huì)。造影劑注入完成后通過(guò)攝片質(zhì)量控制，提高造影圖片質(zhì)量：①合理控制攝片時(shí)壓迫板壓力，壓力過(guò)大會(huì)使對(duì)比劑斷流，容易造成假陽(yáng)性的充盈缺損，壓力較低可使機(jī)器不予曝光或者曝光時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影，影響攝片質(zhì)量[5]；②多角度攝片避免重疊遮擋；③時(shí)間控制使導(dǎo)管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到最佳，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)比劑被部分吸收影響造影質(zhì)量。

通過(guò)改進(jìn)優(yōu)化提高了導(dǎo)管造影的成功率和圖像質(zhì)量。本組與手術(shù)、病理相符38例(90.4%)，提高了診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于乳腺導(dǎo)管末梢(終末導(dǎo)管小葉單位)的顯示更為清晰，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)或單發(fā)乳頭狀瘤診斷更為精準(zhǔn)，造影所顯示征象與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[1-3,8,16]。本組有4例與手術(shù)、病理結(jié)果不相符，分析原因可能為炎性刺激引起局限性導(dǎo)管上皮增厚，局部充盈缺損表現(xiàn)，造成假陽(yáng)性診斷或多判，2例影像診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者、病理診斷為單發(fā)，除讀片多判誤判、會(huì)否Ⅲ、Ⅳ級(jí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤較為細(xì)小使病理切片漏檢。對(duì)伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例單用導(dǎo)管造影難以確診。

總之，乳腺導(dǎo)管造影是針對(duì)溢液性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有效而便捷的檢查方法，具有創(chuàng)傷小，安全性大的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)設(shè)備要求較低。本組通過(guò)改進(jìn)優(yōu)化導(dǎo)管造影技術(shù)，提高了導(dǎo)管造影的成功率、造影片質(zhì)量、診斷正確率，為臨床術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇提供了參考信息，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。