曹 燕，傅琦博，司俊文，胡 涅，呂堅偉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院，上海 201112）

女性盆底功能障礙性疾病是產后及中老年女性的常見病，主要包括性功能障礙、盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等［1］。有研究顯示，約50%的產婦有不同程度的盆底肌肉損傷，產后發(fā)生尿失禁的比率為18.1%～57.5%［2-3］。盆腔臟器脫垂患病率隨年齡、產次的增加而增高，78%的產后婦女因陰道松弛而出現(xiàn)夫妻生活不滿意，這些對女性的工作、生活、家庭幸福、生理和心理均造成了極大的影響［4-5］。本研究團隊曾調查發(fā)現(xiàn)，產后婦女拒絕接受盆底肌康復治療的主要原因是無法接受或抗拒陰道置入探頭這種常用的治療方式，因而造成了較低的就診率［6］。本研究采用非侵入式體外壓力感受生物反饋訓練聯(lián)合體外盆底磁刺激療法對產后盆底肌肉損傷的患者進行康復治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月—2018年1月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院尿失禁及盆底康復中心就診的產后盆底功能障礙患者128例。納入標準：①正常妊娠，產后1年內；②產后42 d后惡露干凈；③盆底肌指檢肌力小于3級；④語言表達正常，溝通無障礙；⑤能配合研究及隨訪，并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②陰道出血；③裝有同步心臟起搏器，體內有金屬物質等；④盆腔、陰道、尿道急性炎癥；⑤孕前合并哮喘、糖尿病、神經系統(tǒng)疾病等。將研究對象根據(jù)就診先后順序予以編號，再按照隨機數(shù)字表分為觀察組（n=64）、對照組（n=64）。 觀察組患者年齡（27.46±3.24）歲，孕周（39.32±1.35）周，新生兒出生體質量（3.78±0.34） kg，產婦分娩后體質量（138.54±22.48） kg，分娩次數(shù)（1.72±0.31）次，剖宮產及順產人數(shù)比為18/46；對照組患者年齡（27.73±3.23）歲，孕周（39.24±1.43）周，新生兒出生體質量（3.65±0.42）kg，產婦分娩后體質量（136.93±23.68） kg，分娩次數(shù)（1.65±0.21）次，剖宮產及順產人數(shù)比為20/44。兩組患者年齡、孕周、分娩后體質量、分娩次數(shù)、剖宮產及順產人數(shù)比、新生兒體質量等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者在治療過程中均接受包括產后性功能障礙、尿失禁、盆腔器官脫垂等相關知識的健康宣教，盆底?？谱o士每周電話隨訪1次，指導患者采用Kegel運動進行家庭自主盆底肌鍛煉 （pelvic floor muscle exercise，PFME），主要包括：①運動前排空大小便，取坐、躺、站姿均可；②陰道及肛門肌肉持續(xù)收縮10 s，放松 10 s，反復做 5～10 min；③陰道及肛門肌肉快收縮5次（每次收縮 5 s，放松2 s），放松 10 s，反復做5～10 min；④每次鍛煉分別進行上述兩組運動10～20 min，每天鍛煉 1～3 次。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上采用非侵入式體外壓力感受生物反饋訓練聯(lián)合體外盆底磁刺激療法進行干預，每次治療40 min。①采用非侵入式體外壓力感受生物反饋儀進行主動盆底肌訓練：生物反饋儀可將肌肉活動的信息轉化成聽覺和視覺信號，通過肌電圖、壓力曲線的形式呈現(xiàn)。反饋訓練包括Ⅰ類肌訓練和Ⅱ類肌訓練2個模塊。指導患者坐在治療椅上進行訓練，Ⅰ類肌模塊訓練5 min（患者根據(jù)圖形指示收縮盆底肌 5 s、放松 5 s，重復此動作 5 min），休息 2 min 后進行Ⅱ類肌訓練5 min（患者根據(jù)圖形指示連續(xù)快速收縮盆底肌5次，每次保持2 s、放松2 s，重復此動作5 min），兩組訓練分別重復2次，共訓練20 min，每周3次，干預12周。②體外盆底磁刺激療法：指導患者坐在體外盆底磁刺激治療座椅上，選擇產后康復治療模式（脈沖磁場頻率為5 Hz和50 Hz兩種頻率電刺激交替進行），先選用5 Hz頻率刺激5 s后再選用50 Hz頻率刺激5 s，休息5 s后重復循環(huán)刺激。根據(jù)患者能耐受的最大刺激強度調整刺激強度（0%～100%）參數(shù)，磁刺激治療時間為20 min。

1.2.3 觀察指標 （1）盆底功能障礙：采用盆底功能障礙問卷評估兩組患者治療前、治療后6周（T1）、治療后12周（T2）的盆底功能障礙情況。該問卷包括膀胱、腸道和盆腔癥狀3項，共計20題，每題最高分4分，滿分80分，分值越高表明盆底功能障礙癥狀越嚴重［7-8］。（2）盆底肌電測評：由盆底?？谱o士在產后盆底康復護理門診采用盆底生物反饋電刺激理療儀進行盆底肌電測定（Glazer肌電評估）［9］。評估包括5個部分。①60 s的前基線記錄：靜息狀態(tài)下60 s的盆底表面肌電，了解患者靜息狀態(tài)下盆底肌功能；②5次快速收縮：了解患者盆底肌中快肌纖維的功能狀態(tài)及比例情況；③5次連續(xù)收縮：做5次快速收縮，每次收縮后持續(xù)10 s再放松，了解患者盆底肌中快肌纖維和慢肌纖維的比例情況及功能；④連續(xù)60 s持續(xù)收縮：做1次持續(xù)60 s的收縮，了解盆底肌中慢肌纖維的功能狀態(tài)及比例情況；⑤再次60 s的基線記錄：持續(xù)休息60 s，檢查經過一系列的盆底動作后是否能較好地回復到靜息狀態(tài)。盆底肌電測評計算機軟件系統(tǒng)根據(jù)標準值計算得出患者的評分，滿分為100分，分值越低表明盆底損傷情況越嚴重。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述，組內治療前后比較用配對t檢驗，組間比較若兩組治療前后差值符合正態(tài)分布用兩獨立樣本的t檢驗，不符合則采用Wilcoxon秩和檢驗，療效分析用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各時間點盆底功能障礙得分的比較 觀察組患者治療后6周、治療后12周的盆底功能障礙得分較治療前均有下降 （t1=19.495，P＜0.001；t2=34.592，P＜0.001）；對照組患者治療后6周、治療后12周的盆底功能障礙得分較治療前均有下降 （t1=3.546，P=0.001；t2=7.818，P＜0.001）；兩組患者治療后 12 周后的盆底功能障礙得分均低于治療后6周 （t觀=31.429，P＜0.001；t對=4.194，P＜0.001），表明兩種方法均能有效改善產后患者的盆底功能障礙，且隨治療時間延長效果更佳。兩組患者治療后各時間點盆底功能障礙得分的組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后各時間點盆底功能障礙得分的組間比較 （分，

表1 兩組患者治療前后各時間點盆底功能障礙得分的組間比較 （分，

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2.2 兩組患者治療前后各時間點盆底肌電測評得分的比較 觀察組患者治療后6周、治療后12周盆底肌電測評得分較治療前均有提升 （t1=6.550，P＜0.001；t2=15.462，P＜0.001）；治療后12周盆底肌電測評得分高于治療后 6 周（t=9.651，P＜0.001）；對照組患者治療后 6 周、治療后12周盆底肌電測評得分較治療前均有提升 （t1=2.232，P=0.027；t2=5.937，P＜0.001）； 治療后 12 周盆底肌電測評得分高于治療后 6 周（t=4.004，P＜0.001），表明兩種方法均能提高產后患者的盆底肌肉功能，且隨治療時間延長效果更佳。兩組患者治療后各時間點盆底肌電測評得分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各時間點盆底肌電測評得分的比較（分，

表2 兩組患者治療前后各時間點盆底肌電測評得分的比較（分，

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3 討論

3.1 非侵入式體外壓力感受生物反饋訓練在盆底康復治療中的意義 盆底肌肉康復治療方法有很多種，但目前較為常用的主動盆底肌訓練方法仍是Kegel訓練。該訓練方法是美國婦產科醫(yī)師Kegel針對產后女性尿失禁，子宮、膀胱、直腸脫垂和陰道緊縮度降低等問題所創(chuàng)建的，該方法療效確切，但絕大多數(shù)患者很難正確掌握盆底肌肉的收縮，且長期依從性差［10-11］。生物反饋療法是被動的盆底肌鍛煉方法，可以彌補主動鍛煉時相應肌肉不明確的不足。臨床上常用的生物反饋法是通過陰道電極測量陰道表面肌電信號，檢測和評估盆底肌肉收縮和舒張功能，并將其轉換成聲學和圖像信號后進行實時反饋，讓患者根據(jù)這些信號，進行準確的盆底肌訓練的方法。本研究運用的非侵入式體外壓力感受生物反饋訓練療法，避免了侵入式治療引起的明顯不適、增加感染等，通過情景互動使盆底肌肉訓練生動有趣，且患者無需更衣或暴露皮膚，直接坐在治療椅上即可實現(xiàn)治療，不會有疼痛或不適感，從而提高了患者治療的依從性及訓練的持久性。

3.2 非侵入式盆底磁刺激療法對產后盆底康復的影響及意義 有研究表明，非侵入式盆底磁刺激通過對盆底神經末梢和運動終板的重復活動來增強盆底肌肉力量，從而加強其對尿道、陰道前部和膀胱的支持，是目前壓力性尿失禁保守治療的方法之一［12］。一項Meta分析表明，磁刺激是一種有效的、非創(chuàng)傷性的治療尿失禁的方法［13］。本研究運用體外盆底磁刺激療法治療產后盆底肌肉損傷，患者同樣無需更衣，只需坐在治療椅上即可實現(xiàn)治療。該療法將磁線圈放置在盆底會陰區(qū)域，磁刺激在患者的骨盆或肌肉中誘發(fā)渦流，電磁波穿透骨盆，通過激活局部神經引起肌肉興奮，從而被動地誘發(fā)肌肉收縮，達到修復盆底肌的目的。從研究結果來看，觀察組和對照組患者的盆底功能障礙評分、盆底肌電測評分治療后6周及治療后12周均較治療前改善（P＜0.05），且治療后 12 周效果更佳（P＜0.05），表明兩種方法均能增強產后患者的盆底肌肉功能，且隨治療時間延長效果更佳。但兩組在治療后6周、治療后12周的盆底功能障礙得分、盆底肌電測評得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明與患者自行盆底肌鍛煉相比，非侵入式盆底肌康復療法能夠更有效地增強盆底肌力，改善患者的盆底功能狀態(tài)，提高患者生活質量。

4 小結

本研究通過非侵入式體外壓力感受生物反饋訓練聯(lián)合體外盆底磁刺激療法對產后盆底功能障礙患者進行干預，有效改善了患者的盆底肌功能，且該療法非侵入、簡單無痛、花費少，更容易被廣大患者接受，值得臨床推廣。