黃 群，管曉敏，賈 崢，周淋琳

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

食管癌是一種由于食管黏膜上皮細胞病變而形成的惡性腫瘤，主要以局部入侵為主。我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家。2012年的報告顯示，我國食管癌新發(fā)病例占全球的53.82%，且以鱗癌為主［1］。目前食管癌的治療方法以手術(shù)為主，化療及放療為輔。食管癌根治術(shù)為開胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后留置導管多、治療比一般手術(shù)復雜，住院期間患者的睡眠質(zhì)量受到較大影響。有研究顯示，食管癌術(shù)后約有63%的患者存在睡眠障礙［2-3］。本研究通過了解食管癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量現(xiàn)況并分析其影響因素，旨在為醫(yī)護工作者制訂有針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選擇2017年5月—2018年3月收治于3所醫(yī)院 （復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學附屬胸科醫(yī)院及上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）且被診斷為食管癌并接受手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷為食管占位或食管腫物并行手術(shù)治療；②年齡≥18歲，自愿參與本研究并簽署知情同意書；③術(shù)后大于5 d且已轉(zhuǎn)入普通病房；④既往無睡眠障礙史及神經(jīng)精神疾病史者。排除標準：①術(shù)前合并有哮喘、COPD、肺炎、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的患者；②合并有心、腦、腎等其他臟器嚴重器質(zhì)性病變或功能不全的患者；術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、意識障礙者；③術(shù)中出現(xiàn)嚴重出血、損傷，及術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；④術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、乳糜胸、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、呼吸衰竭、食管氣管瘺、室性心律失常的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究小組自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、付費方式、疾病認知、有無高血壓及糖尿病、術(shù)后導管數(shù)量、營養(yǎng)供給方式、營養(yǎng)液種類等。

1.2.1.2 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［4］由 Buysse 等于 1993 年編制，適用于評價睡眠障礙患者、精神障礙患者的睡眠質(zhì)量，同時也適用于一般人的睡眠質(zhì)量評估。PSQI中文版由劉賢臣等于1996年翻譯修訂，用于測評被調(diào)查者近1個月的睡眠情況。量表由被測試者自行填寫，完成時間約5～10 min。相關(guān)研究表明，PSQI量表簡單易行、信效度較高，可以對失眠患者的睡眠質(zhì)量進行綜合評估［5-6］。中文版PSQI由19個條目構(gòu)成，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個因子。每個因子按0～3分計分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI得分＞7分作為睡眠障礙的判斷標準［7］。

1.2.2 資料收集方法 由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓的護士對符合標準的患者進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查前向患者介紹量表的填寫規(guī)則和注意事項；其中一名護士負責分發(fā)問卷并針對患者不理解的問題進行解答，另一名護士記錄患者的答案，以防干擾患者主觀選擇，保證問卷的準確性。量表當場收回并檢查，如有遺漏則請患者當場補填。以樣本量是樣本條目數(shù)的5～10倍為原則，且考慮不低于20%的失訪率，預算樣本量為114例［19×5×（1+20%）=114］。此次研究共發(fā)放問卷186例，收回有效問卷186例，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標準差進行統(tǒng)計描述。正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗或單因素方差分析，非正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗。篩選出單因素分析中P＜0.05的變量，納入二元Logistics回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量總體情況及影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示，被調(diào)查的 186例患者中，男160例（占 86%），女 26例（占 14%），年齡 32～81歲，平均年齡（63.95±5.82）歲。186例患者術(shù)后PSQI總均分（13.70±2.98）分，主觀睡眠質(zhì)量平均得分（1.69±0.74）分，日間功能障礙得分（2.45±0.71）分。 不同分類患者PSQI得分的單因素分析詳見表1。由結(jié)果可見，擔心家庭支出、害怕疾病本身、夜間量血壓、夜間輸液、疼痛、臥位不適、腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式、導管數(shù)量過多、是否拔除胃管、是否拔除胸管、有無反酸/呃逆、有無腹脹、有無腹瀉等因素均會影響食管癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量（P＜0.05）。

2.2 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素的Logistics回歸分析 將是否發(fā)生睡眠障礙作為應變量，以單因素分析有意義的因素作為自變量進行Logistics回歸分析，各變量賦值情況詳見表2，回歸分析見結(jié)果見表3。表3顯示，疼痛、反酸呃逆、臥位不適，營養(yǎng)供給方式、是否拔除胃管、是否拔除胸管、導管數(shù)量過多、夜間咳嗽等因素均進入方差，是食管癌術(shù)后患者睡眠障礙發(fā)生的危險因素。

表1 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析（N=186） （分，x±s）

表2 食管癌術(shù)后睡眠質(zhì)量影響因素分析各變量賦值情況

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)況 睡眠是機體消除疲勞所需要的一種完全休息的狀態(tài)，是主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)調(diào)節(jié)過程。研究表明，睡眠的缺失會導致患者精神緊張和代謝加速，降低淋巴細胞數(shù)目及抑制自身防御細胞的功能，同時還會降低蛋白質(zhì)的合成和生長激素的釋放［8-9］。睡眠障礙是指睡眠-覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙［10］。睡眠障礙會影響神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程及機體功能的恢復，使個體活動能力降低，嚴重時可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，同時還會導致切口愈合延遲、住院時間延長，感染風險增加等［11-12］。在腫瘤患者中，睡眠模式改變的發(fā)生率從18%到70%不等［13-14］。本研究結(jié)果顯示，有62.9%的食管癌術(shù)后患者存在睡眠障礙，與相關(guān)文獻結(jié)果一致。此次調(diào)查顯示，食管癌患者術(shù)后PSQI總分 （13.93±2.622）分，該結(jié)果與國內(nèi)外其他研究相似，但比部分文獻報道的得分略高［15-17］。說明食管癌術(shù)后患者存在一定程度的睡眠障礙。食管癌手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，長期的睡眠障礙會進一步導致機體生理活動發(fā)生改變，導致患者產(chǎn)生煩躁、抑郁等不良情緒，進而出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂、消化障礙等，甚至會降低機體的免疫機能，造成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的康復及生活質(zhì)量。

表3 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的Logistics回歸分析

3.2 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素及對策分析

3.2.1 疼痛 手術(shù)本身會對機體造成組織損傷，從而使傷害性感受器受到刺激，引發(fā)患者較劇烈的急性疼痛，引起一系列復雜的病理生理反應。食管癌開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，且切口位于肋間，而肋間神經(jīng)和其分支在手術(shù)時不可避免受到損傷，術(shù)后隨患者呼吸運動的變化，切口張力增加，加重了機械性刺激，從而加重患者疼痛，在翻身、深呼吸和咳嗽時疼痛更加明顯。據(jù)報道，胸外科手術(shù)是所有外科手術(shù)中疼痛最劇烈的［18］。因此，應加強術(shù)前宣教，讓患者了解疼痛的原因，指導患者規(guī)范使用自控鎮(zhèn)痛泵，麻醉清醒后正確評估患者疼痛評分，正確合理使用鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛泵撤除后可預防性使用多瑞吉貼或西樂葆等非甾體止痛藥。指導患者咳嗽時用枕頭輕輕按住傷部，并采取慢節(jié)律呼吸，以減輕和控制疼痛。

3.2.2 反酸/呃逆 食管癌手術(shù)后食管下段括約肌、食管胃角（His角）、膈食管韌帶膈肌腳均遭到嚴重破壞，易導致胃食管反流［19］。食管癌手術(shù)過程中，胃迷走神經(jīng)干的切斷及術(shù)后胸胃生理解剖的改變，均可導致術(shù)后胸胃排空延遲，進而造成反酸及呃逆［20］。因此，食管癌術(shù)后給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)時，應抬高床頭，協(xié)助其取半臥位，并鼓勵患者早期下床活動，但避免低頭下蹲等活動，以促進胃功能恢復，同時可遵醫(yī)囑使用促進胃腸蠕動的藥物如嗎丁啉、新絡(luò)納等。如出現(xiàn)反酸及呃逆，應指導患者立即坐起，并將反流物及時吐出后漱洗口腔，以防食物殘渣誤吸入氣道引起窒息或肺部感染。指導可經(jīng)口進食的患者進食清淡、易消化的食物（如面條、香蕉）且遵循少食多餐的原則，同時避免食用高脂肪、刺激性、過甜、過酸、過熱和過涼以及腌制類食物。另外，告知患者不可采取臥位進食。

3.2.3 臥位不適 食管癌術(shù)后常規(guī)要求患者采取半臥位，通常抬高床頭 30°~60°［21］。 一方面可使膈肌下降，增加胸腔容量，有利于呼吸及胸液引流，便于咳嗽排痰，可減輕切口張力、緩解疼痛［22］；另一方面，采取半臥位可減少鼻飼時食管反流的發(fā)生，在一定程度上可預防反流性食管炎及吻合口瘺的發(fā)生。但臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者并不愿意完全采取半臥位的角度休息，或持續(xù)時間有限?？赡芤驗榘肱P位時患者背部及尾骶部的剪切力容易使其產(chǎn)生不舒適的感覺。同時，半臥位時尾骶部承受的壓力比平臥或者低坡臥位時更大，不舒適的感覺會影響患者睡眠，并促使其反復調(diào)整姿勢。羅靜等［23］的研究表明，夜間采取低角度半臥位（30°~45°）或頭高位（15°~30°）更有利于患者改善睡眠，且患者依從性較高角度半臥位更高。此外，臨床工作中應盡量減少患者的夜間治療，減輕患者的胃腸負荷。指導患者術(shù)后早期下床活動，促進胃腸蠕動恢復，并根據(jù)其腹脹主訴情況調(diào)整鼻飼速度。同時，可適當降低臥位角度，指導患者床上翻身活動，以減少臥位改變帶來的不適，進而改善夜間睡眠。

3.2.4 營養(yǎng)供給方式 食管癌因腫瘤的部位不同，手術(shù)的方法也不同。目前，食管癌手術(shù)有：胸-腹-頸三切口食管次全切除術(shù)、腹部-頸部兩切口食管切除術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)、Vats輔助下食管癌根治術(shù)、經(jīng)左胸食管切除術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)、主動脈弓下或弓上食管胃吻合術(shù)等。根據(jù)不同的手術(shù)方式，留置的腸內(nèi)營養(yǎng)管也不同。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)管主要以鼻-胃-十二指腸管和空腸造瘺管為主。表2顯示，留置鼻飼營養(yǎng)管患者較空腸造瘺患者更易出現(xiàn)睡眠障礙。分析其原因，可能由于鼻飼營養(yǎng)管是經(jīng)鼻放入胃及十二指腸，患者的異物感比空腸造瘺管更強烈，且鼻胃管的固定方式多采取3M膠布卷曲固定，長時間的導管留置也易發(fā)生鼻部皮膚黏膜的壓力性損傷。這也提示我們，臨床工作中對于留置鼻胃管的患者應經(jīng)常更換膠布，以減輕鼻部的壓力，防止壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.5 導管留置情況 結(jié)果顯示，導管數(shù)量、是否拔除胸管、是否拔除胃管均對患者睡眠質(zhì)量有一定影響，且導管數(shù)量越多，患者睡眠指數(shù)得分越低。另有研究也顯示，各種管道會加重患者負擔，嚴重影響其睡眠［24］。食管癌術(shù)后患者常規(guī)會留置多根導管，包括胃管、中心靜脈導管、胸腔引流管、尿管、縱膈引流管或傷口引流管、造瘺管或營養(yǎng)管等，各種管道必然會限制患者的體位及活動?；颊咄矔驌姆硪饘Ч苊撀?、受壓、打折等，心理壓力加重，進而影響睡眠［25］。榮德明等［26］研究指出，術(shù)后非限制體位有利于提高患者的舒適度，有助于患者康復。食管癌術(shù)后患者均留置有胸管和胃管，是否拔管對患者睡眠質(zhì)量影響較顯著。究其原因，可能因為胸管末端在胸腔內(nèi)隨呼吸變化刺激胸壁可導致患者咳嗽及疼痛。這也提示護士在臨床工作中指導并協(xié)助術(shù)后患者翻身時動作應輕柔，避免牽拉引起疼痛及管道脫出，妥善固定各導管，防止扭曲折疊，加強對患者的心理干預，減輕其心理壓力。護士應為患者制訂康復方案，促進患者肺復張，盡量減少胸管留置時間。術(shù)后胃腸減壓是為了減輕胃腸道內(nèi)壓力，解除或緩解腸梗阻所致的腹脹，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進胃腸功能恢復。護士可在患者麻醉清醒后鼓勵患者早期下床活動，以促進胃腸蠕動，加快胃功能恢復，縮短胃管留置時間。

3.2.6 咳嗽 食管癌術(shù)后胸腔積液、胃管及胸管的留置均會刺激患者產(chǎn)生咳嗽。食管癌術(shù)中對胸壁、肺組織的損傷可使呼吸運動減弱，特別是擠壓或牽拉肺組織時可損傷健康肺組織，并使開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，必然使肺功能受到一定損傷，導致患者咳嗽排痰能力下降［27］。術(shù)后由于手術(shù)切口疼痛、膈肌損傷可造成呼吸運動減弱、咳嗽無力、呼吸道分泌物不易排出等，加之氣管上皮細胞纖毛運動能力下降，反射遲鈍易致痰液集聚，造成術(shù)后肺不張、肺部感染。因此有效的咳嗽咳痰十分必要，特別是老年患者。臨床工作中應遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，并通過拍背、理療機等協(xié)助其排痰。

3.2.7 其他影響因素 ①害怕疾病本身?；颊咭?qū)膊〉暮ε聯(lián)亩a(chǎn)生的頻繁心理活動可能導致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動增強、交感神經(jīng)興奮、血漿中去甲腎上腺素水平升高、機體活動增強等，從而引起深睡眠與快動眼運動睡眠減少，睡眠狀態(tài)頻繁更換以及夜間醒來次數(shù)增加［28］。因此，醫(yī)護工作者，尤其是責任制護士應及時評估患者的心理狀況，并詢問分析具體原因。針對不同的原因，采用紙質(zhì)宣教冊與宣教視頻相結(jié)合、責任制護士一對一宣教與小班宣教相互補，醫(yī)護人員專業(yè)指導與康復病友經(jīng)驗分享相結(jié)合的立體式宣教方式，幫助患者提高疾病認知，建立信心，以減輕患者心理負擔，提高其睡眠質(zhì)量。②擔心家庭支出。近年來，食管癌的診療成本持續(xù)上升，且藥品費用是腫瘤患者醫(yī)療費用的主要組成部分［29-31］。近年來隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)被胸腔鏡手術(shù)取代，雖然術(shù)后并發(fā)癥得到有效的控制，但術(shù)中一次性手術(shù)器械也成為食管癌患者的主要費用負擔。醫(yī)護人員需根據(jù)患者的情況合理用藥和治療，減少因術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用。同時，醫(yī)院工作人員在遞送提醒交款單時，應盡量避開患者，以減少其心理負擔。③夜間測血壓及輸液。夜間測血壓及輸液時需改變患者體位，且血壓測量時的充氣壓力均會增加患者的身體不適。因此，醫(yī)護人員應準確評估患者生命體征是否平穩(wěn)，若必須監(jiān)測時，則盡量動作輕柔或選擇患者清醒時測量。護士應通過有效排痰等方法預防感染，減少術(shù)后預防性使用抗生素，且盡量集中安排補液及相關(guān)治療，減少對患者的夜間打擾。

4 小結(jié)

食管癌術(shù)后患者普遍存在睡眠障礙。醫(yī)護人員應重視患者的夜間睡眠問題，以及睡眠質(zhì)量對術(shù)后康復的影響，正確認識影響睡眠的因素，通過給予患者有針對性的干預措施，以提高患者睡眠質(zhì)量，促進患者康復。本研究仍然存在一些不足，如此次研究僅對3所醫(yī)院的食管癌術(shù)后患者進行了調(diào)查，且調(diào)查工具僅采用了匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，尚不能精確反映患者的睡眠時間點等。今后研究可考慮進一步擴大樣本量深入調(diào)查，并通過聯(lián)合使用睡眠測量儀器以獲得更準確、客觀的數(shù)據(jù)和更有代表性的結(jié)果。