劉夢元 ，方 芳 ，楊 富 ，臺 瑞 ，胡澤蘭

（1．上海交通大學護理學院，上海 200025；2．上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

目前，全球肝移植總數已經達到20萬例以上。肝移植已成為國際公認的終末期肝臟疾病的最有效治療手段［1］。隨著對同種異體免疫排斥反應認識的不斷深入及肝移植治療方法的不斷改進與優(yōu)化，術后感染成為導致肝移植失敗的主要原因［2］。近年來，多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO） 逐漸成為肝移植術后患者細菌感染的主要病原體［3-4］。因此，肝移植術后患者MDRO感染風險預測對降低肝移植術后感染率及死亡率具有重要的指導意義。2015年楊富等［5］通過對366例肝移植術后患者的回顧性分析得出：術前抗菌藥物治療、術前凝血酶原時間延長、術后ICU住院時間延長（≥10 d）、術后氣管插管時間延長（≥72 h）及術后膽道并發(fā)癥是肝移植術后MDRO感染的獨立危險因素，并構建了肝移植術后MDRO感染的風險預測模型（risk prediction model for multi-drug resistant organisms infection after liver transplantation，以下簡稱為MDROLT模型）。MDROLT模型風險評估內容如下：術前抗菌藥物治療（4分）、術前凝血酶原時間延長（2分）、術后ICU住院時間延長（3分）、術后氣管插管時間延長（4分）和術后膽道并發(fā)癥（2分）。評估模型總分15分，評分越高，表示患者發(fā)生MDRO感染的風險越大。根據評估結果可將患者分為3組：低危險組（0～3 分）、中危險組（4～6 分）和高危險組（7～15 分）［5］。 由于該模型尚未得到大樣本或多中心驗證，故在臨床尚未得到應用。本研究擬通過評估MDROLT模型的有效性和準確性，以期為臨床預防和控制MDRO感染提供科學依據，從而降低肝移植患者術后MDRO感染的發(fā)生率，提高患者生存率。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年10月—2017年9月在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝移植中心行肝移植手術的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18歲以上；②僅行肝移植手術，非肝腎聯合移植者；③術前未發(fā)生感染及細菌定植；④術前未接受長期免疫抑制劑治療；⑤既往無實質器官移植及骨髓移植病史。排除標準：①術后24 h內死亡者；②轉院及研究期間失訪的患者；③病例資料不完整者。對于在研究期間多次發(fā)生MDRO感染的肝移植術后患者，本研究只分析其首次感染情況。肝移植術后MDRO感染的診斷標準：連續(xù)2次以上或2處以上檢測為相同菌株陽性，并對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物（抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素）同時呈現耐藥［6］。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據MDROLT模型，需要觀察和收集的臨床資料有：①術前抗菌藥物治療情況；②術前凝血酶原時間；③術后氣管插管時間；④術后ICU住院時間；⑤術后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況。采用查閱住院病歷、護理記錄單、醫(yī)學檢查報告及其他相關檢查記錄等方法進行資料收集。調查從肝移植患者手術當天開始，每周觀察3次，每次間隔1～2 d。當患者住院期間出現MDRO感染或死亡時，調查終止；患者如住院期間未發(fā)生MDRO感染或死亡，調查終止時間為患者出院當日。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，由雙人統一編碼錄入。計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。所有統計學檢驗的顯著水平定義為P＜0.05。模型的驗證主要通過預測值的符合程度和判別程度檢驗兩個方面來進行檢驗。符合程度一般采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗及O/E（observed outcome/expected outcome）來驗證［7］。 P＞0.05 時表示模型具有滿意的預測符合程度，P＜0.05則提示模型預測符合度不佳。O/E越接近1，表示模型對整體的預測符合程度越好。當O/E＞1時，實際發(fā)生率大于預測發(fā)生率，提示模型低估了陽性事件發(fā)生風險。當O/E＜1時，實際發(fā)生率小于預測發(fā)生率，提示模型高估了陽性事件發(fā)生風險［8］。判別效度通常以ROC曲線下面積（the area under receiver operating characteristic curve，AUC），即 C-統計量來反映［9］。通常 C-統計量＜0.70 提示模型區(qū)分能力較差；C-統計量＞0.70提示模型判別效度可用；C-統計量＞0.75提示模型判別效度良好；C-統計量＞0.80 提示模型判別效度優(yōu)［10］。

2 結果

2.1 患者一般資料 符合納入標準的肝移植患者共128例，排除術后24 h內死亡患者3例、轉院及研究期間失訪患者5例，以及病例資料不完整的患者6例后，得到可供分析的患者資料共114例（A醫(yī)院54例，B醫(yī)院60例）。114例患者中，肝細胞癌40例，乙肝肝硬化44例，膽汁性肝硬化7例，酒精性肝硬化8例，肝衰竭5例，其他10例。其中，男性82例，女性32例，年齡 24～74 歲，平均年齡（51.88±10.16）歲；平均住院時間25.5 d，院內死亡共11例。

2.2 MDRO感染率、菌株分布及感染類型 被調查的114例肝移植術后患者中，MDRO感染28例，感染發(fā)生率為24.6%。其中，A醫(yī)院感染率為33.3%（18例），B醫(yī)院感染率為16.7%（10例）。A醫(yī)院肝移植術后患者MDRO感染率明顯高于B醫(yī)院（χ2=4.261，P=0.039）。28例感染患者中，多重耐藥革蘭氏陰性菌感染20例（71.4%），以多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見；多重耐藥革蘭氏陽性菌感染8例（28.6%），以金黃色葡萄球菌最為常見。兩中心肝移植術后MDRO患者中最常見的是肺部感染（57.0%），其次是血流感染（25.0%）。

2.3 MDROLT模型建模組患者與本研究患者的MDRO危險因素情況比較 除建模組患者膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高于此次研究（P=0.044）外，其余4個危險因素的分布情況兩組無明顯差別，見表1。

2.4 MDROLT模型的驗證

2.4.1 MDROLT模型預測的符合程度 結果提示，該模型對肝移植術后MDRO感染具有較滿意的預測符合程度，見表2。同時，結果提示該模型對肝移植術后中危險組患者發(fā)生MDRO感染預測具有較好的準確性，而對低危險組患者的實際感染率有一定程度的高估，對高危險組患者的實際感染率有一定低估。

表2 肝移植術后MDRO風險預測模型的符合程度檢驗

2.4.2 MDROLT模型預測的判別效度 MDROLT模型對此次研究患者MDRO感染發(fā)生與否的預測能力的判別效度良好，C-統計量為 0.757（0.651～0.862）。 見圖 1。

圖1 MDROLT模型的判別效度

3 討論

風險預測模型不僅能預測評估臨床陽性事件的發(fā)生概率，其預測結局還可幫助臨床醫(yī)務人員確定手術適應證、選擇合適的手術方式及進行健康教育等，對臨床工作有重要指導作用。MDROLT模型是用于肝移植術后的風險預測模型。但該模型對建模以外其他隊列的驗證結果尚缺乏更多報道。因此，我們將該模型應用于兩所三甲醫(yī)院的肝移植中心加以驗證，借此來評估其對肝移植術后MDRO感染率的預測效果。國內研究發(fā)現，肝移植術后MDRO感染率為24.0%［11］。本研究結果也顯示肝移植術后MDRO感染率為24.6%，并以多重耐藥革蘭陰性菌居多。且研究結果發(fā)現，該模型對肝移植術后患者MDRO感染發(fā)生情況預測能力的判別效度良好；模型的預測符合程度整體也較好。預測模型對低危組及高危組患者的實際感染率分別有高估和低估，其原因可能是：①盡管MDROLT模型在建模時內部驗證結果表現滿意，但建模隊列的個別危險因素分布與此次研究存在一定差異。表1結果提示，建模組患者的膽道并發(fā)癥發(fā)生率高于本研究患者（P=0.044）。這可能是由于近年來肝移植手術方式、膽道重建技術的不斷革新，供-受體選擇標準的進一步優(yōu)化、免疫抑制方案的不斷調整及治療方法日益成熟等原因，使得肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢［12-13］。相關研究也發(fā)現，目前肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率已由50%下降至5%～15%［14］。②本研究的研究對象來自兩個肝移植中心。盡管在臨床資料收集方面進行了嚴格的質量控制，但結果顯示，A醫(yī)院肝移植中心患者的MDRO感染率高于B醫(yī)院（P=0.039）；兩個醫(yī)院患者的感染部位分布也存在差異，A醫(yī)院肝移植患者的感染主要以肺部感染為主，而B醫(yī)院以血流感染占首位。這可能是由于兩個中心的肝移植術后用藥方案、臨床實際、院內環(huán)境等存在一定差別，在一定程度上影響了多重耐藥菌感染的發(fā)生率及分布情況。③由于研究時間的限制及國內供肝來源的減少導致納入此次研究的樣本量不足，這也在一定程度上影響了各危險組預測感染率的數值。

表1MDROLT模型建模組患者與本研究患者的MDRO危險因素情況比較

4 小結

本研究通過采用隊列研究收集了來自兩個肝移植中心肝移植患者的臨床資料，對MDROLT模型進行驗證。結果顯示，該模型對肝移植患者術后MDRO感染發(fā)生與否的總體預測性能較好，具有一定的臨床推廣性。受研究條件的限制，本研究僅對該模型進行了雙中心驗證，暫未進行模型的改良及調整工作。后期應對該模型進行多中心、大樣本的驗證工作，以調整改良模型，并結合各危險因素進行相關護理干預措施的構建。